Нарушение функции ходьбы степени. Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки

Нарушение статикодинамической функции тазобедренного сустава

1. Легкое нарушение характеризуется незначительным ограничением подвижности в суставе, легким (2-3 см) относительным укорочением одной из конечностей при наличии у больного остаточного подвывиха или вывиха. Рентгенологически при этом могут отмечаться признаки прекоксартроза, коксартроза 1 и 2 стадии.

А) В стадии компенсации боли. Хромота практически отсутствуют, может определяться легкий симптом Трендельбурга, незначительное снижение (до 4 баллов) мышечной силы. Если отмечено укорочение, оно полностью компенсировано перекосом таза. Опорные нагрузки на обе конечности равны или имеется небольшое снижение (до 45%) опоры на больную ногу. Коэффициент ритмичности равен 1,0.

Б) В стадии субкомпенсации отмечается болевой синдром при физических нагрузках, снижение опоры на больную конечность до 40%, обычно сопровождаемое снижением коэффициента ритмичности до 0,89-0,8 и легкой хромотой больного при длительной ходьбе, уменьшающейся после отдыха и приема обезболивающих медикаментов. Симптом Трендельбурга - легкий до умеренного, то есть основные компенсаторные механизмы направлены на разгрузку больной конечности.

В) Стадия декомпенсации отсутствует.

2. Умеренное нарушение статикодинамической функции характеризуется ограничением амплитуды движений в тазобедренном суставе в сагитальной плоскости доградусов или ограничением разгибания до 155 градусов, ограничением отведения и ротационных движений; умеренным укорочением хотя бы одной из конечностей, рентгенологической нестабильностью тазобедренного сустава и (или) рентгенологическими признаками коксартроза 1-3 стадии.

А) Стадия компенсации характеризуется теми же признаками, что и при легком нарушении статикодинамической функции.

Б) В стадии субкомпенсации, помимо вышеперечисленных изменений, отмечается умеренная (2-3 см) гипотрофия мышц бедра и голени, снижение мышечной силы до 3 баллов. Перекос и наклон таза компенсирует укорочение конечности на 2-3 см. Больные вынуждены использовать дополительные средства опоры (трость). Компенсаторно увеличен поясничный лордоз позвоночника. Возможно развитие компенсаторного сколиоза, начальных стадий вторичного остеохондроза и артроза в смежном суставе.

В) В стадии декомпенсации резко снижается опороспособность пораженной конечности с уменьшением опорной нагрузки меньше 40%, что связано с неполной компенсацией укорочения, перекосом и наклоном таза. Хромота, как правило, выраженная, сочетающаяся при одностороннем поражении со снижением коэффициента ритмичности до 0,8 и меньше. Больные могут использовать при стоянии и ходьбе вспомогательные средства опоры. Возможно развитие вторичного остеохондроза с корешковым и болевым синдромом, изменения оси нижних конечностей (чаще всего вальгусной деформации коленных суставов). Сила мышц бедра уменьшается до 2-3 баллов, выражена гипотрофия мышц бедра и голени (больше 3 см).

3. Выраженное нарушение статикодинамической функции характеризуется ограничением подвижности (меньше 30 градусов) в сагитальной плоскости в тазобедренном суставе или установкой конечности в положении сгибания под углом меньше 155 градусов, что приводит к появлению выраженного функционального укорочения (больше 6 см), не компенсируемого полностью перекосом и наклоном таза. Характерно также развитие приводящих контрактур с установкой конечности под углом меньше 90 градусов и отсутствие ротационных движений в тазобедренном суставе. К выраженному нарушению статикодинамической функции следует также относить сочетание клинической и рентгенологической нестабильности в одном из тазобедренных суставов.

А) Стадия компенсации практически не встречается.

Б) Стадия субкомпенсации характеризуется теми же изменениями, что и при умеренном нарушении статикодинамической функции.

В) Стадия декомпенсации, помимо изменений, однотипных с таковой, при умеренном нарушении статикодинамической функции характеризуется выраженным симптомом Трендельбурга, уменьшением силы мышц до 1-2 баллов, стойким болевым синдромом.

1. Характер нарушений статодинамических функций

Вспомогательные средства реабилитации, такие, как трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни способствуют выполнению различных статодинамических функций человека: поддержанию вертикальной позы человека, улучшению устойчивости и мобильности за счет увеличения дополнительной площади опоры, разгрузки больного органа, сустава или конечности, нормализации весовых нагрузок, облегчению движения, сохранению удобного положения.

Оценку способности поддержания вертикальной позы проводят с помощью специальных устройств и определенных параметров, характеризующих процесс стояния, анализ их изменения при внешних и внутренних воздействиях на человека. Этот подход лежит в основе методик стабилографии, кефалографии и др.

Методика стабилографии заключается в регистрации и анализе параметров, характеризующих движение горизонтальной проекции общего центра массы (ОЦМ) стоящего человека.

Тело стоящего человека непрерывно совершает колебательные движения. Движения тела при поддержании вертикальной позы отражают различные реакции управления мышечной активностью. Основным параметром, по которому происходит регуляция мышечной активности, является перемещение ОЦМ человека.

Стабилизация положения ОЦМ осуществляется за счет стабилизации корпуса, которая в свою очередь обеспечивается на основе переработки информации о положении и перемещении его в пространстве за счет получения информации зрительным, вестибулярным, проприоцептивным аппаратом.

Другая методика – кефалография – это запись и анализ движений головы при стоянии. Эта методика довольно широко применяется в клинической практике.

Изменения в вестибулярном аппарате значительно нарушают обеспечение вертикальной позы и проявляются в изменении характера кефалограммы, стабилограммы и движений корпуса, направленных на поддержание вертикальной позы.

При таком состоянии человека требуется увеличение дополнительной площади опоры за счет вспомогательных средств реабилитации.

Кроме нарушений статистических функций происходят нарушения функции ходьбы человека при поражении ОДА.

Клиническими показателями подобных нарушений ОДА являются:

Ограничение подвижности в суставах, выраженность и тип контрактуры;

Гипотрофия мышц нижних конечностей.

Наличие укорочения нижней конечности (НК) существенно влияет на структуру ходьбы и устойчивость при стоянии.

Устойчивость стояния характеризуется амплитудой колебания общего центра масс (ОЦМ) и при легком и умеренном укорочении НК нарушается незначительно. Даже при выраженном укорочении НК отмечается легкое и умеренное нарушение устойчивости. При этом выраженного нарушения колебаний ОЦМ не наблюдается, что свидетельствует об эффективности механизмов компенсации, направленных на поддержание устойчивости. Следствием укорочения нижней конечности является перекос таза. Укорочение более 7 см приводит к существенным изменениям стато-динамических функций. Исследование подобных нарушений проводится при помощи специальной стойки с преимущественным распределение весовой нагрузки на здоровую НК (более 60% массы тела) с использование укороченной НК в качестве дополнительной подпоры с выраженным плюснево-носковым стоянием.

Ограничение в подвижности суставов выражается прежде всего в нарушениях функций в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах, стопе, при этом могут определятся умеренная и выраженная степень нарушения их функции.

Тазобедренный сустав (ТБС)

Снижение амплитуды движения до 60º;

Разгибание – не менее 160º;

Снижение силы мышц;

Укорочение нижней конечности – 7-9 см;

Скорость локомоции – 3,0-1,98 км/ч;

Ограничение подвижности в виде снижения амплитуды движения в сагиттальной плоскости – не менее 55º;

При разгибании – не менее 160º;

Выраженная сгибательная контрактура - разгибание менее 150º;

Снижение силы ягодичных мышц и мышц бедра на 40% и более;

Скорость локомоции – 1,8-1,3 км/ч.

Коленный сустав (КС)

1. Умеренная степень нарушения функций:

Сгибание до угла 110º;

Разгибание до 145º;

Декомпенсированная форма нестабильности сустава, характеризующаяся часто возникающей патологической подвижностью при незначительных нагрузках;

Скорость локомоции – до 2.0 км/ч с выраженной хромотой.

2. Выраженная степень нарушения функций:

Сгибание до угла 150º;

Разгибание – менее 140º;

Скорость локомоции до 1,5-1,3 км/ч, сильная хромота;

Укорочение шага до 0,15 м с выраженной асимметрией длин;

Коэффициент ритмичности – до 0,7.

Голеностопный сустав (ГСС)

1. Умеренная степень нарушения функций:

Ограничение подвижности (сгибание доº,разгибание до 95º);

Скорость локомоции до 3,5 км/ч.

3. Выраженная степень нарушения функций:

Ограничение подвижности (сгибание менее 120º, разгибание до 95º);

Скорость локомоции до 2,8 км/ч.

Порочное положение стопы.

1. пяточная стопа – угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90º;

2. эквино-варусная или эквинусная стопа– стопа фиксирована под углом более 125º и более;

3. вальгусная стопа – угол между площадью опоры и поперечной осью более 30º, открыт вовнутрь.

4. вальгусная стопа – угол между площадью опоры и поперечной осью более 30º, открыт наружу.

При патологии ТБС страдают мышцы бедра и ягодичные мышцы, при патологии коленного сустава (КС) – мышцы бедра и голени, при патологии голеностопного сустава (ГСС) отмечается гипотрофия мышц голени.

Гипотрофия мышц нижних конечностей, отражающая состояние мышечной системы, оказывает определенное влияние н7а структуру ходьбы человека, в частности на длительность фаз опоры и переноса конечностей и при умеренной и выраженной гипотрофии наблюдается выраженное нарушение временных параметров.

Гипотрофия мышцы до 5% отнесена к легкой, на 5-9% - к умеренной, на 10%-к выраженной степени снижения силы мышц.

Уменьшение силы мышц сгибателей и разгибателей бедра, голени или стопы пораженной конечности на 40% по отношению к здоровой конечности, расценивается как легкое; на 70%-как умеренное, более 700%-как выраженное.

Уменьшение силы мышц при электролмиографических (ЭМГ)

исследованиях, характеризуется снижением амплитуды биоэлектрической активности (АБА) на 50-60% от максимальной при умеренном нарушении функции.

При выраженном нарушении функции АБА снижается значительно в мышцах дистального отдела конечностей до 100 мкв.

Выбор вспомогательных средств реабилитации должен проводится индивидуально для каждого пациента, с помощью которых он сможет достигнуть относительной самостоятельности (улучшения мобильности в квартире и на улице, самостоятельного самообслуживания, участия в производственном процессе и т.д.).

Классификация основных видов нарушения функций организма при установлении инвалидности

К основным видам нарушения функций организма человека, которые определяются медико-социальной экспертизой, относятся:

Нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли);

Нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, болевой, температурной и других видов чувствительности);

Нарушение статодинамической функций (головы, туловища, конечностей, подвижных функций, статики, координации движений);

Нарушения функции кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета и т.п.;

Речевые нарушения (не обусловлены психическими расстройствами), нарушение голосообразования, формы языка - нарушение устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи;

Нарушения, которые вызывают искажение (деформация лица, головы, туловища, конечностей, приводящих к внешнему искажения, аномальные дефекты пищеварительного, мочевых, дыхательного трактов, нарушение размеров туловища).

К критериям жизнедеятельности человека относят способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю своего поведения, общения, обучения, выполнение трудовой деятельности.

Способность к передвижению - способность эффективно передвигаться в своем окружении (ходить, бегать, преодолевать препятствия, пользоваться личным и общественным транспортом).

Параметры оценки : характер ходьбы, темп передвижения, расстояние, которое преодолевает больной, способность самостоятельно пользоваться транспортом, потребность в помощи других лиц при передвижении.

Способность к самообслуживанию - способность эффективно выполнять социально-бытовые функции и удовлетворять потребности без помощи других лиц.

Параметры оценки : интервал времени, через который возникает потребность в помощи: эпизодическая помощь (реже одного раза в месяц), регулярная (несколько раз в месяц), постоянная помощь (несколько раз в неделю - регулируемая или несколько раз в день - нерегулируемая помощь).

Способность к ориентации - возможность самостоятельно ориентироваться в пространстве и времени, иметь представление об окружающих предметах. Основными системами ориентации являются зрение и слух (при условии нормального состояния психической деятельности и речи).

Параметры оценки : возможность различать зрительные образы людей и предметы на расстоянии и в разных условиях (наличие или отсутствие препятствий, знакомство с обстановкой), возможность различать звуки и устную речь (слуховая ориентация) при отсутствии или наличии препятствий и степени компенсации нарушения слухового восприятие устной речи другими способами (письмо, невербальные формы); необходимость использования технических средств для ориентации и помощи других лиц в различных видах повседневной деятельности (в быту, учебе, на производстве).

Способность к общению (коммуникативная способность) - возможность устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать общественные взаимосвязи (нарушения общения, связанные с расстройством психической деятельности, здесь не рассматриваются).

Основным средством коммуникации является устная речь, вспомогательным - чтение, письмо, невербальная речь (жестовая, знаковая).

Параметры оценки : характеристика круга лиц, с которыми возможно поддержание контактов, а также потребность в помощи других лиц в процессе обучения и трудовой деятельности.

Способность контролировать свое поведение - возможность вести в соответствии с морально-этическими и правовыми нормами общественной среды.

Параметры оценки : способность осознавать себя и придерживаться установленных общественных норм, идентифицировать людей и объекты и понимать отношения между ними, правильно воспринимать, интерпретировать и адекватно реагировать на традиционную и необычную ситуации, соблюдать личную безопасность, личную гигиену.

Обучаемость - возможность воспринимать, усваивать и накапливать знания, формировать навыки и умения (бытовые, культурные, профессиональные и другие) в целенаправленном процессе обучения. Возможность профессионального обучения - способность к овладению теоретическими знаниями и практическими навыками и умением конкретной профессии.

Параметры оценки : возможность учиться в обычных или специально созданных условиях (специальное учебное заведение или группа, обучение в домашних условиях и др.); объем программы, сроки и режим обучения; возможность освоения профессий различного квалификационного уровня или только отдельных видов работ; необходимость использования специальных средств с привлечением помощи других (кроме преподавателя) лиц.

Способность к трудовой деятельности - совокупность физических и духовных возможностей человека, которая определяется состоянием здоровья, что позволяет ему заниматься различного вида трудовой деятельностью.

Профессиональная трудоспособность - способность человека качественно выполнять работу, предусмотренную конкретной профессией, которая позволяет реализовать трудовую занятость в определенной сфере производства согласно требованиям содержания и объема производственной нагрузки, установленного режима работы и условиям производственной среды.

Нарушение профессиональной трудоспособности - самая частая причина социальной недостаточности, которая может возникать первично, когда другие категории жизнедеятельности не нарушены, или вторично на основе ограничения жизнедеятельности. Способность к труду относительно конкретной профессии у инвалидов с ограничением других критериев жизнедеятельности может быть сохранена полностью или частично или восстановлена средствами профессиональной реабилитации, после чего инвалиды могут работать в обычных или специально созданных условиях с полной или неполной продолжительностью рабочего времени.

Заключение о неспособности к трудовой деятельности готовится только в случае согласия инвалида (кроме случаев, когда инвалид признан недееспособным).

Параметры оценки : сохранность или утрата профессиональной пригодности, возможность трудовой деятельности по другой профессии, которая по квалификации равна предыдущей, оценка допустимого объема работы в своей профессии и должности, возможность трудовой занятости в обычных или специально созданных условиях.

Степень ограничения жизнедеятельности - величина отклонения от нормы деятельности человека. Степень ограничения жизнедеятельности характеризуется одним или сочетанием нескольких указанных важнейших его критериев.

Выделяют три степени ограничения жизнедеятельности:

Умеренно выраженное ограничение жизнедеятельности обусловлено нарушениями функции органов и систем организма, приводящих к умеренному ограничению возможности обучения, общения, ориентации, контролю своего поведения, передвижению, самообслуживанию, участию в трудовой деятельности.

Выраженное ограничение жизнедеятельности обусловливается нарушением функций органов и систем организма и заключается в выраженном нарушении возможности обучения, общения, ориентации, контролю своего поведения, передвижению, самообслуживанию, участию в трудовой деятельности.

Значительное ограничение жизнедеятельности возникает вследствие значительных нарушений функций органов или систем организма, что приводит к невозможности или значительному нарушению способности или возможности обучения, общения, ориентации, контролю своего поведения, передвижению, самообслуживанию, участию в трудовой деятельности, и сопровождается необходимостью в постороннем уходе (посторонней помощи).

Лицу, которое признано инвалидом, в зависимости от степени расстройства функций органов и систем организма и ограничения ее жизнедеятельности устанавливается I, II или III группа инвалидности.

I группа инвалидности разделяется на подгруппы А и Б в зависимости от степени потери здоровья инвалида и объема потребности в постоянном постороннем уходе, помощи или уходе.

Критерии установления инвалидности определенные пунктом 27 Положения о порядке, условиях и критериях установления инвалидности, утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 3 декабря 2009 года N 1317.

Причины инвалидности устанавливаются в соответствии с пунктом 26 Положения о порядке, условиях и критериях установления инвалидности, утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 3 декабря 2009 года N 1317.

При повышении групп инвалидности вследствие общего заболевания, несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, ранения, контузии, увечья и иного заболевания, в случае возникновения тяжелого общего заболевания причина инвалидности устанавливается на выбор больного.

Если одной из причин инвалидности является инвалидность с детства, МСЭК в заключении об осмотре инвалида указывает две причины инвалидности.

Перекомиссия инвалидов проводится согласно пункту 22 Положения о порядке, условиях и критериях установления инвалидности, утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 3 декабря 2009 года N 1317.

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СТАТОДИНАМИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПЛЕГИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Самарской области", Самара, 2011

Представлен обобщенный опыт неврологической практики по разработке стандартов соответствия степени нарушения функций конечностей при парезах и плегиях и степени нарушения статодинамических функций, что может быть использовано в практической деятельности неврологов как службы медико-социальной экспертизы, так и лечебно-профилактических учреждений.

Ключевые слова: парезы конечностей, плегии конечностей, степень выраженности нарушений

В практической деятельности каждый врач-специалист по медико-социальной экспертизе, в том числе и невролог, руководствуется классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. № 1013н , которые выделяют 4 степени выраженности основных видов нарушений функций организма:

I степень - незначительные нарушения;

II степень - умеренные нарушения;

III степень - выраженные нарушения;

IV степень - значительно выраженные нарушения.

Исходя из более чем 20-летнего неврологического опыта работы в учреждениях медико-социальной экспертизы, авторы предлагают для единой оценки соответствия степени выраженности парезов и плегий конечностей и степени нарушения статодинамических функций, к которым приводят поражения нервной системы с очаговой органической симптоматикой, использовать в практике медико-социальной экспертизы следующие примерные стандарты, представленные в виде таблиц (табл. 1-5).

Нарушения статодинамических функций при верхних моно- и парапарезах

Выраженность нарушений статодинамических функций

Классификации основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности

Степень нарушения функций организма характеризуется различными показателями и зависит от вида функциональных нарушений, методов их определения, способности измерения и оценки результатов.

Выделяют следующие нарушения функций организма:

• нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций)
• нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, апалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.)
• нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
• нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений)
• висцеральные и метаболические нарушения (функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета)
• нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела)

На основе комплексной оценки различных параметров, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, с учетом их качественных и количественных значений выделяют ЧЕТЫРЕ степени их выраженности:

1 степень - незначительные нарушения

2 степень - умеренные нарушения

3 степень - выраженные нарушения

4 степень - значительно выраженные нарушения.

Инвалидность приводит к ограничению жизнедеятельности, т. е. к полной либо частичной утрате способности или возможности осуществ­лять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:

Способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:

1 степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц

Способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц

Способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:

1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств

2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц

Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:

1 степень - способность к общению со снижением темпа и объёма получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи

2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц

Способность контролировать свое поведение - неспособность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально- правовых и морально-этических норм:

1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;

Способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):

1 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

2 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

3 степень - неспособность к обучению

Наиболее важным в медико-социальной экспертизе является экспертиза способности человека к трудовой деятельности, при этом определяется:

• способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;
• способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;
• способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях;
• способность к мотивации труда;
• способность соблюдать рабочий график;
• способность к организации рабочего дня (организации трудового процесса во временной последовательности).

Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.

Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях:

• при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на два класса;
• при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.

Критерием установления 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при которых возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.

Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанное™ трудовой деятельности.

В зависимости от степени отклонения от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья определяется степень ограничения жизнедеятельности. В свою очередь, в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности и степени нарушения функций организма устанавливают группу инвалидности.Критерии установления групп инвалидности

Критерием для определения ПЕРВОЙ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ является нарушение здоровья человека со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

1. способности к самообслуживанию третьей степени;
2. способности к передвижению третьей степени;
3. способности к ориентации третьей степени;
4. способности к общению третьей степени;
5. способности контролировать свое поведение третьей степени.

Критерием для установления ВТОРОЙ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

1. способности к самообслуживанию второй степени;
2. способности к передвижению второй степени;
3. способности к ориентации второй степени;
4. способности к общению второй степени;
5. способности контролировать свое поведение второй степени;
6. способности к обучению третьей, второй степеней;
7. способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней.

Критерием для определения ТРЕТЬЕЙ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

1. способности к самообслуживанию первой степени;
2. способности к передвижению первой степени;
3. способности к ориентации первой степени;
4. способности к общению первой степени;
5. способности контролировать свое поведение первой степени;
6. способности к обучению первой степени.

Экспертиза детской инвалидности построена на современной концепции ВОЗ, полагающей, что поводом для назначения инвалидности является не сама болезнь или травма, а степень тяжести их последствий, которые проявляются в виде нарушений той или иной психологической, физиологической или анатомической структуры или функции, приводящих к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточ­ности.

Показаниями для установления инвалидности у детей являются патологические состояния, возникающие при врожденных, наследственных, приобретенных заболеваниях или после травм.

В соответствии с адаптированным вариантом «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» к категории детей-инвалидов относятся дети до 16 лет, имеющие значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, потери контроля за своим поведением, способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем.

Медицинские показания для определения инвалидности у детей включают в себя три раздела:

раздел 1 - перечень патологических состояний, приводящих к временному ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации ребенка при тяжелых, но обратимых расстройствах функций органов и систем и дающих право на установление инвалидности на срок от 6 месяцев до 2 лет;

раздел 2 - патологические состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации ребенка при прогнозируемой возможности полного или частичного восстановления нарушенных функций органов и систем. Различают две группы патологических состояний: 2А - с правом установления инвалидности сроком от 2 до 5 лет, т. е. переосвидетельствование проводится каждые 2-5 лет; 2Б - с правом установления инвалидности сроком до 5 лет и более, т. е. переосвидетельствование проводится не ча­ще, чем через 5 лет;

раздел 3 - патологические состояния, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности и к социальной дезадаптации ребенка при резко выраженных необратимых нарушениях функций органов и систем. Медицинское заключение по патологическим состояниям, регламентируемым разделом 3, оформляет­ся однократно до 16-летнего возраста.

Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.

На основании экспертного решения МСЭ оформляется заключение в виде «Справки МСЭ», которая выдается инвалиду. В справке отмечается группа и причина инвалидности, трудовые рекомендации, срок очередного переосвидетельствования. Помимо справок, МСЭ в трехдневный срок направляет в учреждение извещение о принятом решении.

В тех случаях, когда освидетельствованный не согласен с принятым решением, он в течение месяца может подать письменное заявление председателю МСЭ или руководителю районного отдела социальной защиты.

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

Группа инвалидности устанавливается гражданам, старше 16 лет. Экспертиза детской инвалидности не предусматривает дифференцировки по группам. При выявлении инвалидности в возрасте до 16 лет используется понятие «ребенок-инвалид».

· Незначительные нарушения :

1. снижение силы мышц до 4 баллов с полным объемом активных движений;

2. укорочение конечности на 2-4 см.;

3. гипотрофия мышц до 5% от должной;

4. незначительное повышение тонуса (при ДЦП) по спастическому типу, дискоординация движений при гиперкинетической форме, существенно не влияющие на рисунок ходьбы;

5. электромиографически снижение интегрированной (суммарной) активности при ходьбе на 10-25%.

· Умеренные нарушения :

Выявляются трудности в самостоятельном передвижении, ограничивается длительность ходьбы без утомления, увеличиваются временные затраты на ходьбу, что обусловлено

1. умеренным (до 3 баллов) снижения мышечной силы (для ягодичных и икроножной до 3 баллов);

2. гипотрофией мышц на 5-9% от должной;

3. ограничением амплитуды активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (15-20°);

4. умеренным повышением тонуса мышц по спастическому типу или мышечной гипотонии с патологическими (сгибательными, разгибательными, приводящими) установками в суставах при вертикализации и ходьбе, дискоординация движений при гиперкинетической форме, но с возможностью опоры на конечность без вспомогательных устройств;

5. снижением (перераспределением) биоэлектрической активности мышц при ходьбе на 25-50%;

6. умеренным (на 30-40%) уменьшением длины шага, темпа ходьбы и коэффициента ритмичности;

7. наличием укорочения конечности от 4 до 6 см, несостоятельность костно-суставной системы, обуславливающие необходимость пользования специальными ортопедическими устройствами, улучшающими стато-динамические способности пораженной конечности.

При умеренных функциональных нарушениях возможна дополнительная опора на трость.

· Выраженные нарушения .

При выраженных функциональных нарушениях ходьбы, как правило, возможна или при посторонней помощи или же с использованием специальных ортопедических устройств, что обусловлено:

· Укорочением конечности на 7-9 см.;

· ограничением активных движений в тазобедренном (7-10%), коленном (8-12%), голеностопном (6-8%) суставах с выраженным снижением мышечной силы до 2 баллов;

· выраженным повышением (или понижением при вялых парезах) тонуса, приводящим к патологическим установкам и деформациям (сгибательная, сгибательно-отводящая или приводящая контрактура ТБС свыше (15-20°), разгибательная под углом свыше 160°, сгибательно – разгибательная контрактура КС более 30°, анкилоз КС в порочном положении варуса, вальгуса свыше 20-25°, эквинусная деформация стопы под углом свыше 120°, пяточная деформация стопы под углом меньше 85°), выраженной дискоординацией при гиперкинезах. Возможность ходьбы с использованием сложных ортопедических устройств и дополнительной опорой на костыли, «ходилки» или с посторонней помощью.

· Снижением биоэлектрической активности при ходьбе более чем на 55-75%, уменьшение длины шага более 50-60%, темпа ходьбы более 70%, коэффициента ритмичности свыше 40-50%.

· Значительно выраженные нарушения .

При значительно выраженных нарушениях функций, обусловленных вялыми или спастическими параличами, значительными (свыше 50-60°) контрактурами суставов, их анкилозом в порочных положениях, вертикализация больного и самостоятельная ходьба при посторонней помощи и применении современных средств протезирования невозможна. Проведение электромиографических и биомеханических исследований нецелесообразно.

Ограничение жизнедеятельности

Ограничение жизнедеятельности	Умеренное нарушение функций нервной системы	Выраженное нарушение функций нервной системы	Значительно выраженное нарушение функций нервной системы
самообслуживание
Передвижение
обучение
Трудовая деятельность
Ориентация
контроль за своим поведением

Перечисленные выше ограничения жизнедеятельности при заболеваниях нервной системы, приводящие к социальной недостаточности и инвалидности, имеют место преимущественно при следующих клинико-функциональных состояниях (Таблица 1.)

Таблица 1

Степень ОЖД
Ограничение способности к самообслуживанию	при умеренных двигательных нарушениях (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств .	при значительно выраженных двигательных нарушениях (верхняя параплегия, значительно выраженные тетрапарез, трипарез, амиостатические, гиперкинетические, вестибулярно-мозжечковые нарушения с невозможностью выполнения координированных движений, ходьбы, стояния и др.), психоорганическом синдроме со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др.	с выраженными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические нарушения и др.), когда передвижения возможны при использовании вспомогательных средств и (или) частичной помощи других лиц.	при незначительных или умеренных гипертензионно-ликворных, двигательных, вестибулярных и др. нарушениях, обуславливающих снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии могут иметь место у больных. Например: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями. Последствия постгриппозного арахноидита с умеренными вегетативно-сосудистыми, гипертензионно-ликворными нарушениями, астено-органическим синдромом	с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими и другими нарушениями трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и (или) с помощью других лиц. Например: последствия энцефалита с преимущественным поражением диэнцефальной области с частыми и тяжелыми вегетативно-сосудистыми пароксизмами, умеренными обменно-эндокринными расстройствами, выраженным астеническим синдромом. Последствия токсической полинейропатии с выраженным вялым парезом левой верхней и обеих нижних конечностей	при значительно выраженных двигательных (тетраплегия, атактические, гиперкинетические, амиостатические и др. нарушения), речевых (тотальная афазия) и др. нарушений (3 степень ограничения). Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия повторных острых нарушений мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии (1990г.), правой средней артерии (1992г.) со значительно выраженным тетрапарезом, моторной, сенсорной афазией, выраженными органическими изменениями психики. Последствия травматического поражения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным парезом верхних конечностей и нижней параплегией.
Ограничение способности к ориентации	с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций , самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.). Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью	с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц. Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе с расстройством периферического зрения (концентрическое сужение поля зрения до 20 градусов), нарушением высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица)	значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики) и другими нарушениями, обуславливающими полную утрату способности ориентации в окружающей среде (дезориентация). Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. с выраженной артериальной гипертензией с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения с псевдобульбарными расстройствами, со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция).
Ограничение способности к общению	с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и др. нарушениями. Например: рассеянный склероз ремитирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия), атактическими расстройствами	с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, общение возможно с использованием вспомогательных средств. При выраженных речевых нарушениях (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и других нарушениях общение больных возможно при содействии других лиц. Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности	значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др. Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии со значительно выраженными нарушениями речи в виде тотальной афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.
Ограничение способности контролировать свое поведение	частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение, отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными парокцизами с кратковременными отключениями сознания и др. Например: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга 2 степени, субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными (большие судорожные, малые) пароксизмами средней частоты, вегетативно-сосудистыми умеренной степени расстройствами, астеническим синдромом	выраженные нарушения в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц. Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом	значительно выраженными нарушениями высших корковых функций. Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве; зависит от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния . (От вагона факторов зависит. В частности, от деформации ступней, о чём здесь ни слова - H.B.) В норме у каждого ребёнка, в зависимости от его функционального состояния, бывает три типа нормальной осанки (табл. 8). Выводы о нарушениях делают на основе анализа данных полученных при активной осанке. (Только идиоты набитые делают вывод на основе анализа данных полученных при активной осанке - H.B.) Таблица 8. Типы нормальной осанки у детей Тип нормальной осанки Чем обеспечивается Особенности Чем характеризуется Осанка покоя б) натяжением капсул суставов в) связками г) минимальным мышечным напряжением (физиологическим тонусом) Осанка покоя не контролируется вниманием ребёнка 1) усилением грудною кифоза и поясничного лордоза 2) сутулой спиной 3) грудная клетка уплощена 4) живот выпячен 5) переразгибанием в суставах 6) вальгусным отклонением голеней и стоп (Пиздец просто какая безграмотность. У всех по-разному она характеризуется, 4 вида нарушений, суки и бляди - H.B.) Осанка привычная (автоматическая) б) натяжением капсул суставов в) связками г) привычным напряжением мышц 1) не контролируется вниманием 2) формируется к 5-6 годам 1) симметричным расположением надплечий 2) позвоночник и таз имеют физиологические наклоны Осанка выпрямленная (активная) а) адаптацией суставных поверхностей б) натяжением капсул суставов в) связками г) активным мышечным напряжением 1) контролируется вниманием 2) принимается на какое-то время 3) оценивается пробами на нагрузку с выпрямленными руками (по Маттиашу) 1) позвоночник разогнут 2) наклон газа максимально уменьшен 3) конечности выпрямлены Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки: ("Выпрямленная" НЕ означает "правильная", бляди - H.B.) - мышечный тонус , - врождённые деформации скелета, - несостоятельность связок, - хронические заболевания , - состояние интеллекта, - тренированность. Методика определения осанки у ребёнка. Раздетого ребёнка поставить перед собой и оценить положение его тела спереди, сбоку и сзади (Чем ближе к себе, тем лучше, угу - H.B.) . Ребёнок должен принять правильную позу (пятки вместе, носки стоп чуть в стороны, колени чуть-чуть согнуты, ягодицы сжаты, живот подтянут, плечи опущены и отведены назад, руки опушены вдоль туловища, подбородок приподнят, макушкой головы тянется вверх) и максимально долго постараться удержать эту позу. Правильная осанка. При осмотре спереди (рис. 41, а): 1) голова - по средней линии; 2) надплечья и треугольники талии симметричные; 3) надколенники на одном уровне; 4) нет перекоса таз (подвздошные гребни на одном уровне). При осмотре сбоку (рис. 41, б) условная вертикальная ось тела должна проходить: - от макушки через наружное отверстие слухового прохода , - по заднему краю нижней челюсти, - по переднему краю плечевого сустава , (Спорный момент. Есть мнение, что просто через сустав она должна проходить - H.B.) - через тазобедренный сустав, - по переднему краю коленного сустава и - спереди от наружной лодыжки (1) Можно подумать, что бывает внутренняя лодыжка, особенно при виде сбоку; 2) Написано одно, нарисовано другое - H.B.) . При осмотре сзади (рис. 41, в): 1) голова - по средней линии; 2) нижние углы лопаток - на одном уровне; 3) гребни подвздошных костей - на одном уровне; 4) надплечья симметричные; 5) треугольники талии одинаковы; 6) остистые отростки позвоночника - по средней линии. 41. Мальчик с правильной осанкой, а - вид спереди, б - вид сбоку, в - вид сзади Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза. При выявлении во время клинического осмотра устойчивых признаков деформации позвоночного столба в трёх плоскостях (вне зависимости от их направленности) врач имеет все основания для предварительного заключения - у ребенка имеется сколиоз (рис. 42). При этом необходимо отметить, что сегодня окончательный диагноз, отражающий причину, форму и тяжесть его, можно делать лишь после комплексного инструментального обследования. 42. Признаки нарушения нормального положения головы, туловища и таза у девочки 8 лет с правосторонний грудным сколиозом III степени. а - вид сзади, б - вид сбоку, в - вид спереди. (На фото НЕ нарушение осанки, а развитый сколиоз. Этой фотографии месте в статье по сколиозу, а не здесь, где нужно акцентировать внимание на субклинических проявлениях нарушений и давать техники осмотра с фото, а не пиздеть - H.B.) ФК-1. Легкие нарушения: Сохранена возможность передвижения на расстояния 3-4 км при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимость использования отдыха. Независимость в повседневной жизни сохранена или использование небольшой помощи. Полная мобильность. Исключение работ, требующих значительного физического напряжения и относящихся к категории тяжелых, хождения на большие расстояния, связанных с подъемом тяжестей, постоянного пребывания на ногах. ФК-2. Умеренные нарушения: Нарушение передвижения, ограниченные расстояния передвижения районом проживания (1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования вспомогательных средств, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице с помощью. Частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей. Незначительное ограничение мобильности в связи с погодой или сезоном. Продолжение выполнения профессионального труда на прежнем рабочем месте при условии возможности сокращения объема работ, продолжительности рабочего дня или подбор другой доступной профессии, доступных видов деятельности и условий труда. ФК-3. Значительные нарушения. Значительное ограничение передвижения – передвижение только в пределах соседства, резкое изменение походки и темпа ходьбы. Необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним, необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей. Выраженное ограничение трудоспособности. Мобильность ограничена пределами жилища, пределами кресла. Возможен труд без установления норм выработки в специально созданных условиях: УПП общества инвалидов, комбинате надомного труда, на дому. Могут быть рекомендованы умственные виды труда, легкий физический труд в положении сидя с преимущественной нагрузкой на верхние конечности. ФК-4. Выраженные нарушения. Полная утрата передвижения или резкое его ограничение пределами жилья, кресла или постели: ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью костылей, когда возможен лишь двухактный характер биомеханики ходьбы. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Полное отсутствие мобильности. При моно гон- или коксартрозе возможны надомные виды труда или труд в специально созданных условиях. При двустороннем поражении 2 и более суставов вопрос о возможности участия в трудовой деятельности при положительной установке на труд решается индивидуально. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Медицинская реабилитация больных кокс- и гонартрозом представляет собой комплекс мероприятий, включающий кинезотерапию (активную и пассивную), медикаментозное лечение, физиотерапию, психотерапию, реконструктивную хирургию и протезирование, направленные на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного. Медико-профессиональная реабилитация, является разделом медицинской реабилитации. Ее цель - повышение работоспособности с учетом требований профессионального труда, его тяжести и напряженности. При медико-профессиональной реабилитации производится диагностика и тренировка профессионально значимых функций, осуществляется профессиональная ориентация, профподбор и профессиональная адаптация. Для этого используются трудотерапия, кинезотерапия и другие методы). В результате дается развернутая трудовая рекомендация. Реабилитационная программа для больных кокс- и гонартрозом осуществляется с учетом локализации поражения, стадии процесса, функциональных расстройств, возраста больного, сопутствующей патологии и направлена на восстановление или компенсацию нарушенных функций, а при наличии стойкого органического дефекта - к адаптации изменившихся позиций в обществе и быту. Для оценки состояния пораженных суставов учитывают следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома , возможность реабилитации путем терапевтических и хирургических мероприятий. Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, и нарушение даже одной из повседневных способностей вызывает социальную недостаточность. Критерии жизнедеятельности также оцениваются по ФК. Известно, что основными инвалидизирующими синдромами у больных остеоартрозом, являются ограничение подвижности в пораженных суставах, контрактуры, болевой синдром. Индивидуальная программа медицинской реабилитации составляется на больного, у которого имеются функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности. Она включает медицинский и медико-профессиональный этапы. Медицинский этап реабилитации у больных кокс- и гонартрозом включает стационарный, поликлинический, санаторный. Основная цель: восстановление нарушенных функций, социально-бытовой активности, восстановление трудоспособности. Объем необходимой реабилитационной помощи включает. Медикаментозное лечение, Кинезотерапию (активную и пассивную), Психотерапию, Физиотерапию, Хирургическое лечение. Задача консервативного лечения остеоартрозов (OA) сводится к уменьшению или ликвидации вторичного синовита, проявлений болевого синдрома, предотвращению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, а на начальных стадиях - восстановлению и улучшению функции сустава. Она включает медикаментозное лечение, кинезотерапию (активную и пас­сивную), физиотерапию и психотерапию. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Медикаментозное лечение показано при всех стадиях OA, однако его эффективность и задачи, которые решаются с его помощью, отличаются в зависимости от стадии процесса. Если при I стадии рассчитывают восстановительный процесс, то при IV стадии - основная задача состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома. Медикаментозная терапия должна применяться также после хирургического лечения для улучшения восстановительного процесса и профилактики поражений других суставов. Принципиально важным моментом является начало систематического лечения больных OA на ранних стадиях заболевания. Лечение следует начинать с ликвидации проявлений вторичного синовита. Для этого важно обеспечить покой для пораженного сустава. Необходима полная разгрузка сустава, т. е. постельный режим , особенно при поражении суставов нижних конечностей. Это способствует стиханию воспалительного процесса, рассасыванию эксудата, расслаблению рефлекторного мышечного спазма иуменьшению возникающихконтрактур. Основными средствами, служащими для купирования синовита, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Проявления синовита в той или иной степени выраженности встречаются у больных OA весьма часто. НПВС приводят к уменьшению воспалительного процесса и болевого синдрома. Помимо этого НПВП обладают самостоятельным анальгетическим эффектом. Назначая НПВП следует руководствоваться следующими принципами: Применяя короткими курсами на период болевых проявлений, т.к. при длительном приеме они могут оказывать отрицательное действие на хрящ, усиливая катаболические процессы в хряще и подлежащей костной ткани. Использовать препараты, обладающие хондропозитивным или хондронейтральным действием. По возможности использовать НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2, обладающие меньшим числом побочных эффектов. Дозировка НПВП должна быть достаточной (в зависимости от ситуации от средней до максимальной). Следует помнить, что наиболее частыми осложнениями при применении НПВП являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях следует использовать парентеральные способы введения лекарств или рекомендовать больным селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам). В случаях выраженного синовита не купирующегося приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием. Эффективность ГКС зависит как от выраженности синовита, так и от типа препарата. Из этой группы наименее эффективным является гидрокортизон. Предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (дипроспану. депо-медролу и др.). В тазобедренный сустав ГКС вводить не следует из-за технических сложностей данной манипуляции и риска развития асептического некроза головки бедренной кости. Применять ГКС следует лишь при выраженном воспалительном процессе или неэффективности НПВП, т. к. эта группа препаратов отрицательно влияет на метаболизм гликозаминогликанов, что способствует дальнейшей дегенерации хряща. Основными средствами в лечении OA являются препараты, обладающие патогенетическим действием. К таким препаратам относятся средства, содержащие гликозаминогликаны, властности хондроитинсульфат. Препаратами этой группы являются структум (фирма "Пьер Фабр"), алфлутоп (Румыния), мукосат (РБ). Структум (хондроитинсульфат натрия) является высокомолекулярным полисахаридом, который содержится в значительных количествах в различных видах соединительной ткани , в особенности хрящевой. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию хрящевой ткани. Структум участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани, замедляет процесс дегенерации хрящевой ткани, оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие. Биодоступность препарата составляет 13%. Период полувыведения вещества составляет 24 часа. Назначают структум но 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 месяца. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату. Алфлутоп, обладающий антигиалуронидазным, хондропротективным и биостимулирующим действием. Достоинством этого препарата является возможность внутрисуставного применения. В случае остеоартроза с множественным вовлечением суставов рекомендуется внутримышечное введение: одна ампула (1,0 мл) ежедневно на протяжении 20 дней. В случае вовлечения в процесс крупных суставов рекомендуется внутрисуставное введение, продолженное внутримышечным, по следующей схеме: 2 ампулы (2,0 мл) внутрисуставно - в каждый пораженный сустав - одни раз в 3 дня в течение 15-18 дней (5-6 введений) с последующими внутримышечными инъекциями 1 ампула (1,0) в день на протяжении 20 дней. Мукосат представляет собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл. Препарат назначают по 1,0 - 2,0 мл внутримышечно через день. На курс 25-30 инъекций. Проведенные группой «Реабилитация больных остеоартрозом» исследования (МИЛИ, 1998-2000 гг.), выявили нарушение процессов свободнорадикального окисления у больных остеоартрозом, что отрицательно сказывается на метаболизме хрящевой и костной тканей. Включение в схему медикаментозной терапии антиоксидантного комплекса приводило к нормализации большего числа лабораторных и клинических показателей у больных остеоартрозом в сравнении со схемой без включения витаминов. Это послужило основанием для включения аитиоксидантного комплекса или поливитаминов более широкого спектра, содержащих витамины аитиоксидантной группы, в схему лечения больных остеоартрозом. ЛФК И МАССАЖ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ В системе реабилитационных мероприятий у больных кокс- и гонартрозом важное значение имеют средства кинезотерапии. К ним относятся лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, трудотерапия. Они используются при обострении процесса для ослабления болей, yкрепления функционально ослабленныхмышечных групп, снятия защитно-рефлекторных напряжений мышц, повышения стабильности суставов и выносливости к нагрузкам, предупреждения порочных поз, компенсаторного сколиоза, контрактур и анкилозов в суставах, нормализации походки, уменьшения реактивных воспалительных явлений, уменьшения или устранения ограничения подвижности суставов, предотвращения гипотрофии мышц, улучшения кровоснабжения и трофики суставных тканей. В период обострения для уменьшения боли, воспалительных явлений в суставе, профилактики контрактур, максимального расслабления скелетной мускулатуры применяют лечение положением. В положении больного на спине, нога согнута на 15 градусов в тазобедренном и коленном суставах. Периодически нога переводится в положение разгибания. Отведение в тазобедренном суставе сменяется на нейтральное положение ноги. Наряду с активной релаксацией можно использовать сегментарно-рефлекторный массаж и расслабляющие приемы классического массажа с целью понижения тонуса в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра, сгибателях голени и икроножных мышцах. В связи с тем, что при артрозе тазобедренного сустава с течением времени развивается гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра, необходимо проводить профилактику этих нарушений. С этой целью, наряду с тренирующими физическими нагрузками для стабилизации тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, в комплекс включаются разнообразные физические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие движения в соответсвующем суставе. Также необходимо укреплять мышцы спины, прямые и косые мышцы живота, отвечающие за стабильность осанки, формирование мышечного корсета, ослабление проявлений компенсаторного сколиоза. При ослаблении болей и воспалительных явлений в суставах физические тренировки направлены на улучшение регионарной гемодинамики, нормализацию мышечного тонуса, восстановление максимально возможной амплитуды движения в суставе. Лечебная гимнастика проводится с соблюдением условий разгрузки сустава: в воде (гидрокинезотерапия) или при исходном положении лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках, сидя на стуле (для коленного сустава), стоя на подставке без опоры на конечность (для тазобедренного сустава). Для тренировки функционально ослабленных мышц включаются изометрические упражнения, для контрагированных мышц - упражнения на расслабление. Используются также облегченные динамические упражнения, укрепляющие и нормализующие тонус мускулатуры для пораженного и смежных суставов. Особенностью двигательного режима в этом периоде является ограничение ходьбы, длительного стояния на ногах, ношения тяжестей, частого подъема и спуска по лестнице. Ходьбу необходимо чередовать с 5-10минутным отдыхом. Если это не приводит к уменьшению болей, нужно пользоваться опорою (костыли, трость, палка), что обеспечивает частичную разгрузку пораженных суставов. В период ремиссии продолжаются физические тренировки, направленные на стабилизацию и закрепление полученных результатов. Наряду со специальными в комплекс включаются общеразвивающие дыхательные, спортивноприкладные упражнения (плавание). Существенно повышают эффективность лечения методики гидрокинезотерапии. Важное значение придается снижению массы тела, как фактору уменьшающему нагрузку на суставы. Больным с ожирением рекомендуются специальный двигательный режим и комплексы лечебной физкультуры в сочетании с разгрузочно-диетической терапией. При сопутствующем плоскостопии или аномалиях в суставах дополнительно включается соответствующая ортопедическая коррекция и корригирующие упражнения. Лечебная физкультура назначается больным кокс- и гонартрозом 1-3 ФК. Построение урока лечебной гимнастики у больных первичным остеоартрозом определяется рядом факторов, основными из которых являются стадия и течение процесса, степень выраженности и распространенности боли, степень мышечного дисбаланса и ограничения движений в позвоночнике и суставах, тонус мышц, окружающих сустав. Больные кокс- и гонартрозом должны систематически заниматься лечебной гимнастикой. Особенностями упражнений при кокс- и гонартрозе должна быть нагрузка на мышцы, принимающие участие в движении в пораженном суставе без осевой нагрузки на него. Для суставов нижних конечностей упражнения выполняются в положении лежа на спине, животе или боку. Движения производятся по разным осям движения в суставе. Специальные упражнения выполняются без усилия, в медленном и умеренном темпе, несколько раз в день, упражнения должны выполнятся до легкого утомления, быть не болезненными, с постепенным увеличением нагрузки. Движения "через боль" противопоказаны. Полезны для больных кокс- и гонартрозом упражнения и занятия в бассейне. Больным кокс- и гонартрозом 1-2 ФК можнозаниматься плаванием, ездить на велосипеде, не давая больших нагрузок на суставы. Массаж при гонартрозе должен включать воздействие на следующие области: верхнюю треть голени, коленный сустав, бедро и пояснично-крестцовую область. При коксартрозе проводится массаж бедра, тазобедренного сустава, ягодичной и пояснично-крестцовой областей по методике Белой. Дифференцированный подход в назначении разных методик, зависит от клинической формы,ФК и течения заболевания, а также наличия часто встречающейся у данного контингента больных сопутствующей патологии такой как варикозное расширение вен нижних конечностей, гинекологические заболевания, ожирение, остеоходроз позвоночника. Для достижения эффекта можно использовать методики классического, сегментарного, соединительнотканного и точечного массажа. Курс массажа включает 10-12сеансов. Полезно обучение больного самомассажу. Проведение массажа в сочетании со специальным комплексом ЛФК является весьма эффективным и должно быть обязательным элементом комплексной программы реабилитации больных кокс- и гонартрозом. В условиях Беларуси санаторный этап реабилитации рекомендуется проводить в специализированных санаториях артрологического профиля: «Радон», «Приднепровский», имени Ленина (г.Бобруйск). ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ Психотерапия и психокоррекция являются неотъемлемыми элементами комплекса реабилитационных мероприятий. При выраженных проявлениях остеоартроза тазобедренных и коленных суставов могут возникать психосоциальные проблемы, связанные со снижением уверенности больного в себе, боязнь быть физически зависимым, неактивным, потерей профессиональной пригодности. Сильный стресс, обусловленный заболеванием, ограничением подвиж­ности и изменением социального положения может стать причиной депрессии. Для выраженной депрессии характерны утомляемость, бессонница, анорексия, снижение массы тела, отсутствие сексуального интереса. Однако такие проявления могут иметь место у пациентов и без депрессии. О развитии депрессии будут свидетельствовать значительная длительность периодов таких эмоциональных состояний. Дополнительными признаками депрессивного состояния могут быть плохой внешний вид, низкая самооценка, ощущение никчемности, пессимизм, чувство краха, ощущение вины, восприятие болезни как наказание за грехи, суицидальные мысли. Нормальными психологическими реакциями на заболевание являются раздражительность, крикливость, неудовлетворенность, печаль, неуверенность в будущем, трудности с принятием решений. Более склонны к депрессии, как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом и образовательным уровнем. Тяжелее протекает депрессия у больных пожилого возраста. Больные женщины склонны к более выраженной депрессии. В период обострения заболевания необходимо проведение психотерапии и психокоррекции, направленной на снятие стресса, активное включение больного в реабилитационный процесс. Важным мероприятием, способствующим уменьшению психологических проблем больных является их просвещение в вопросах, касающихся природы заболевания, совместное обсуждение методов лечения. Также следует обсуждать с пациентом любые изменения реакции на лечение. В психологической реабилитации важно учитывать все значимые для больного факторы. Существуют различные виды индивидуальной и коллективной психотерапии. Наиболее полезны для психологической коррекции у больных индивидуальные методики. При этом используются методики, направленные на коррекцию поведения для исключения вредных для здоровья привычек, тренировку навыков преодоления болезни и привлечение пациента к участию в лечении, релаксацию, уменьшение чувства изоляции и беспомощности. Особое место среди приемов психотерапии занимает аутогенная тренировка. Она снимает эмоциональное напряжение, способствует нормализации деятельности различных органов и систем. Индивидуальную психотерапию следует сочетать с групповой, что позволяет использовать положительное влияние больных друг на друга. Коллективную психотерапию проводят в условиях специализированного ревматологического или ортопедического отделения, ревматологического центра, реабилитационных отделений поликлиник, специализированного санатория. В связи с положительным эффектом от общения с выздоравливающими, в реабилитации больных кокс- и гонартрозом необходимо использовать элементы коллективной психотерапии. Например эффективно в группах из 3-5 человек проводить 2-3 раза в неделю занятия по 10-15 минут. Психокоррекция может проводиться и с использованием медикаментозных психотропных средств: транквилизаторов и антидепрессантов. Они применяются, во-первых, как средства психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния, во-вторых, как препараты, обладающие миорелаксирующими свойствами. Этот эффект важен для снятия мышечного напряжения и профилактике развития контрактур. Наиболее отчетливо миорелаксирующие свойства выражены у элениума (либриум),а также изопротана (карисопродол). Последний в комбинации с парацетамолом известен как скутамил С. В случаях длительной эмоциональной депрессии, которая мешает полноценному лечению следует предусмотреть консультацию психиатра. Факторами, способствующими психологической адаптации к ревматическим заболеваниям и в частности, гон- и коксартрозу являются: способность больного преодолеть снижение уровня социального положения, использование активной стратегии преодоления болезни, упорство, внутренний контроль, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических факторов другим ценностям, активная социальная поддержка, нахождение альтернативных источников финансирования. Внимательное отношение к судьбе больного, знание деталей психобиографии, всех психосоматических взаимоотношений во многом способствуют успешной психологической реабилитации больного кокс- и гонартрозом. ФИЗИОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ Основная цель при назначении физиотерапии - повышение эффективности комплексного восстановительного лечения больных кокс- и гонартрозом. Использование физиотерапии способствует улучшению метаболизма и кровообращения в суставных тканях, ослаблению болей в пораженных суставах, уменьшению явлений реактивного синовита, улучшению трофики, повышению силы мышц, окружающих сустав. Коксартроз и гонартроз с вторичным синовитом: УФО эритемные дозы, электрическое поле УВЧ в нетепловой или слаботепловой дозировке, ДМВ-терапия, магнитотерапия, магнитолазерное излучение. Коксартроз и гонартроз без синовита: индуктотермия, амплипульстерапия (СМТ), диадинамотерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, парафино- или озокеритолечение, ультрафонофорез лекарственных веществ, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны, грязелечение, сауна. В системе реабилитационных мероприятий физиотерапевтическое лечение применяется в комбинации с медикаментозными средствами и различными методами кинезотерапии. Рентгенотерапия при остеоартрозе обладает выраженным анальгетическим действием. Наиболее частым ее применением является кокс- и гонартроз IV степени. Метод применяется при сильных болях, 3-4-ом ФК кокс- и гонартроза и неэффективности других видов лечения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ Для оценки состояния пораженных суставов учитываются следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможности реабилитации путем хирургического вмешательства. Целью хирургического лечения больных коксартрозом является устранение болевого синдрома, восстановлению или сохранению двигательной функции сустава, предотвращению прогрессирования процесса, социальной адаптации больного. Индивидуальная программа реабилитации составляется на больного, у которого имеющиеся функциональные нарушения ограничивают жизнедеятельность. В предоперационном периоде больным кокс- и гонартрозом проводится психотерапия, направленная на снятие стресса, вызванного будущим оперативным вмешательством, возможным болевым синдромом. Проводится подготовка больного к соблюдению постельного режима и связанного с этим некоторого дискомфорта. Для хирургической коррекции используют следующие виды вмешательств: межвертельная коррегирующая остеотомия; ротационные остеотомии проксимальной части бедренной кости; артропластическиевмешательства; артродез; эндопротезирование. В настоящее время одним из распространенных видов оперативного вме­шательства при лечении больных коксартрозом являются разного рода межвертельные остеотомии. Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, улучшает кровоснабжение, устраняет раздражение чувствительных нервов. В отличие от других оперативных вмешательств данный тип вмешательства предусматривает использование собственных, сохранившихся функциональных возможностей тканей больного, вследствие чего является более физиологичным. Показания к остеотомии: прогрессирующий дегенеративно-дистрофический процесс преимущественно у лиц моложе 60 лет с нарастанием болевого синдрома и контрактуры с наличием амплитуды сгибательно-разгибательныхдвижений в тазобедренном суставе в пределах 30 градусов, обеспечивающей возможность передвижения, с амообслуживания и посильного участия больного в трудовом процессе. Артродез тазобедренного сустава обеспечивает избавление больного от болей и восстановление опороспособности пораженной конечности. Однако в последнее время показания к артродезу тазобедренного сустава значительно сузились в связи с бурным развитием сохраняющих и даже увеличивающих объем движений оперативных вмешательств (артропластика, эндопротезирование, остеотомия), появлением в отдаленные сроки после операции дегенеративно-дистрофических изменений в смежных суставах и сочленениях. Наилучшие результаты дают компрессионные методы артродеза с одновременным использованием костных трансплантатов и ликвидацией сопутствующего укорочения конечности. Показания к артродезу тазобедренного сустава: 1) выраженный дегенеративно-дистрофический процесс в области тазобедренного сустава (ФК 4) у лиц молодого и среднего возраста, профессия которых связана с физическим трудом и большой нагрузкой на нижние конечности при условии хорошей подвижности противоположного сустава вследствие его интактности,либо после обеспечившей хорошую функцию операции(эндопротезирование или артропластика); Осложненные восстановительные операции в области пораженного сустава (глубокая инфекция, выраженная оссификация и т.д.), либо анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава, не позволяющее выполнить другой вид оперативного вмешательства (наличие хронического гнойного воспаления, выраженные рубцовые изменения и другие). В таком случае анкилоз тазобедренного сустава рассматривается как вынужденная мера. Противопоказания к артродезу тазобедренного сустава: 1) ограничение функции других суставов нижних конечностей (противоположного тазобедренного, гомо- н контрлатерального коленных) и наличие дегенеративно-дистрофических изменений в области этих суставов, а также в зоне поясничного отдела позвоночника крестцово-подвздошных сочленений, симфиза; 2) профессия больного, требующая сохранения функции тазобедренного сустава (так называемые сидячие профессии). Остеотомия таза по Хиари может применяться при диспластическом коксартрозе ФК 2-3 и только при условии сохранения движений а суставе или незначительном их ограничении при небольшой деформации суставных поверхностей. Используется в основном как профилактическое вмешательство при ранних стадиях артроза, но может применяться и у лиц зрелого возраста с ФК 4. При сопутствующей деформации проксимального отдела бедра она также сочетается с корригирующей остеотомией бедренной кости для лучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине. Однако наиболее эффективной операцией на сегодняшний день является эндопротезирование тазобедренного сустава. После операции исчезает или ослабевает болевой синдром, увеличивается амплитуда движений, улучшается походка. Больные обретают возможность полностью себя обслуживать. У части из них в той или иной мере восстанавливается трудоспособность. Эндопротезирование производят с целью улучшения качества жизни больных при наличии строгих показаний к нему. Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава служат: двусторонний коксартроз ФК 3-4; коксартроз тазобедренного ФК 4 и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз ФК 3-4 и анкилоз конрлатерального сустава. Хирургическое лечение при остеоартрозе коленного сустава ФК 2-3: Артроскопия сустава (обильное промывание сустава растворами жидкостей: новокаин, физиологический раствор и др., при необходимости с помощью специального инструмента можно произвести удаление отдельных экзостозов, сгладить неровности и шероховатости суставных поверхностей). При наличии варусной или вальгусной установки коленного сустава -корригирующая остеотомия. Хирургические мероприятия при гонартрозе, ФК 3-4 Тотальное или частичное эндопротезирование коленного сустава. В случае, сопровождающемся тяжелой многоплоскостной деформацией сустава, наличием инфекции, раздробленности сустава из-за повреждения связочного аппарата - анкилозирование сустава, При тяжелых сопутствующих заболеваниях (явные противопоказания для оперативного вмешательства) использование всевозможных артезов и съемных тутаров. Физиотерапевтическое лечение включает в себя весь комплекс физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, гидротерапия, грязелечение, магнитотерапия, иглорефлексотерапия), которые направлены на быстрейшую консолидацию места остеотомии бедренной кости, восстановление или сохранение хрящевого покрова головки бедра и вертлужной впадины. МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ На медико-профессиональный этап направляются больные, у которых возникает проблема потери или угрозы потери профессии. Задачами медико-профессионального этапа реабилитации являются не только продолжение проведения мероприятий по восстановлению нарушенных функций, но и подготовка больного к трудовой деятельности. Для сохранения трудовой деятельности важным является оценка трудовых возможностей реабилитанта в изменившихся условиях. В периоды обострений больные гон- и коксартрозом могут быть признаны временно нетрудоспособными при наличии реактивного синовита, сопровождающегося выраженным болевым синдромом. После ликвидации боли выписывается на работу. Основным в системе профессиональной реабилитации больных кокс- и гонартрозом является рациональное трудоустройство. С этой целью проводится профессиографический анализ, при котором оценивается характер трудового процесса и его условия, определяются профессиональные качества реабилитанта. Если реабилитант не в состоянии выполнять прежнюю работу, то проводится рациональное трудоустройство с использованием прежних навыков. Анализ полученных данных на основании соответствующих нормативных документов позволяет определить пригодность инвалидов к продолжению работы в приобретенной профессии и на конкретном рабочем месте. При выраженных двигательных нарушениях показаны надомные виды труда. Изменение характера работы или ее условий на благоприятные при данном заболевании может сохранить профессиональную деятельность. Весьма важным для больных с двигательными нарушениями является обеспечение техническими средствами передвижения. В этом отношении наличие у больных и инвалидов кокс- и гонартрозом спецавтотранспорта позволяет добираться до работы и часто выполнять ее в полном объеме. При кокс- и гонартрозе противопоказана работа со значительным и постоянным умеренным физическим напряжением, вибрацией, микротравматизацией. Таким больным ограничивается динамическая и статическая физическая нагрузка, подъемы и спуски, перемещения и удержание тяжестей, ходьба во время рабочей смены, количество движений. Ограничения нарастают по мере утяжеления нарушений. МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Классификация нарушений ходьбы Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки: Гемипаретическая парапаретическая переваливающаяся степаж petits pas апрактическая пропульсивная (или ретропульсивная) атактическая (мозжечковая) дистоническая хореическая анталгическая «сенсорная» (при сенсетивной атаксии) вестибулопатическая истерическая () J. Nutt (1997) , исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно: Расстройством чувствительности расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства) мышечной слабостью (параличами) нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии) нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы. К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами. К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами. К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса). J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня : Осторожная походка лобное нарушение ходьбы лобное нарушение равновесия подкорковое нарушение равновесия изолированное нарушение инициации ходьбы Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр. Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения. При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств. Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров. В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований. Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой. Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях : При начале ходьбы поворотах вставании и т.д., когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования. Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция. Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы». J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения , указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы. В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей. Более того, как полагает H.J. Freund (1992) , в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей. Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы: 1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.) 2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей). 3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности). 4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами : Мышечная слабость (миопатии, миастения и др.) вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга) ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.) пирамидный синдром (спастический паралич) мозжечковая атаксия гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме) экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.) 5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы): Сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.) подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия») лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы») лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия») 6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах). Общие принципы диагностики нарушений ходьбы Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии. Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем : Как он делает первый шаг какова скорость его ходьбы длина и частота шагов полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает как меняется ходьба при поворотах прохождение через узкий проем преодоления препятствий способность произвольно менять скорость высота поднимания ног и другие параметры ходьбы. Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы 1. Равновесие (статика) : Вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии) устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии) устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии) 2. Ходьба (локомоция) : Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук) способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.) способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения) Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону. Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу). Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение: Скелетно-мышечной системы сердечно-сосудистой системы органов чувств переферических нервов спинного мозга головного мозга психические расстройства Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями. Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств , а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию . Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер. С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц. При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции. Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях , по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

Федеральное государственное учреждение

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

ДИРЕКТОР ДЕПАРТАМЕНТА РУКОВОДИТЕЛЬ фЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО

РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

____________ПРОФЕССОР а.и. оСАДЧИХ ______________ПРОФЕССОР с.н. пУЗИН

«________»___________________2007 Г. «______»_________________2007 Г.

меДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

К ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ

ОРТЕЗАМИ

Москва - 2007

СОСТАВИТЕЛИ:

Пузин С.Н.

Шишкин Б.В.

Лаврова Д.И.

Волынец Г.В.

Пирожкова Т.А.

Спивак Б.Г.

Ан А.В.

ВВЕДЕНИЕ

Медико-социальная реабилитация подразумевает систему мер, способствующих интеграции лиц с ограниченными возможностями в общество. При этом важное место занимает обеспечение их техническими и иными средствами реабилитации. К этим средствам относятся устройства, которые благодаря специальным свойствам обеспечивают компенсацию или частичное устранение ограничений способностей инвалидов к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Основополагающим требованием к техническим средствам реабилитации является их медико-функциональная и социальная адекватность (полезность). В зависимости от характера нарушений структур и функций организма, реабилитационные средства должны обеспечивать их восстановление, компенсацию или замещение, что способствует уменьшению степени ограничений жизнедеятельности и повышает социальную активность инвалида.

Одной из актуальных задач федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы является определение показаний к обеспечению инвалидов с нарушениями статодинамических функций отрезами. Согласно литературным данным нуждаются в ортезировании более 80% больных с патологией опорно-двигательной системы.

Ортез – техническое средство, надеваемое на сегмент конечности или позвоночника с целью его фиксации, разгрузки, коррекции, активизации и, в конечном итоге, для восстановления или замещения нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности.

^ 1. заболевания, последствия травм, деформаций, приводящие к нарушению статодинамических функций

К заболеваниям, последствиям травм, деформациям, приводящим к нарушению статодинамических функций, относятся:

• 
  болезни костно-мышечной системы (артропатии, артрозы, деформирующие дорсопатии, спондилопатии, анкилозы, болезнь Бехтерева);
• 
  последствия травм (комбинированные контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы голени или бедра, укорочение конечности и др.);
• 
  анатомические дефекты, культи конечностей различного генеза, врожденные недоразвития конечностей;
• 
  травматическая болезнь спинного мозга.

Клинические проявления нарушений функций опорно-двигательного аппарата, их выраженность и характер обусловлены имеющимися дефектами (с деформациями и (или) патологическими установками) мышечно-связочного аппарата и костно-суставной системы.

Условно можно выделить несколько основных причин, обусловливающих клиническое многообразие патологии опорно-двигательного аппарата:

• 
  врожденные патологии различного генеза: продольные и поперечные формы аномалий развития (недоразвитие или отсутствие сегментов) конечностей; аномалии развития костно-суставной и мышечной систем: артрогриппоз, врожденное контрагирование мышц и мягкотканых структур со вторичными деформациями суставов (косолапость, пяточно-вальгусная стопа, полая стопа), врожденная ломкость костей, вывихи бедер, деформации позвоночника, включая спинно-мозговые грыжи с сопутствующей дисфункцией спинного мозга и т.п.; аномалии развития центральной нервной и кроветворной систем (спинальные амиатрофии, прогрессивные мышечные дистрофии, сирингомиелия, гемофилия и т.п.), обуславливаюшие дисфункции опорно-двигательного аппарата.
• 
  приобретенные патологии опорно-двигательного аппарата, как последствия заболеваний и повреждений нервной, костно-суставной и мышечно-связочных систем, сосудов, механических, температурных, химических травм, хирургических вмешательств, трофических нарушений, онкологических заболеваний и т.п.: вялые и спастические параличи любой этиологии (последствия полиомиелита, миелитов, различных форм детского церебрального паралича, менингита, менингоэнцефалита, полиневропатий, травм позвоночника и спинного мозга, повреждений периферических нервов и мышц и др.); последствия травм костей и суставов, сосудов и нервов с неблагоприятным исходом (выраженные деформации и ложные суставы костей, нарушения физиологической подвижности в суставах, культи конечностей, трофические нарушения с незаживающими язвами, прогрессирующие деформации позвоночника и др.); последствия остеомиелита, туберкулеза костей и суставов, деформирующих артрозов, остеомаляций различного генеза (в том числе на почве сахарного диабета); последствий эндокринных заболеваний и нарушений обменных процессов, ревматизма, проявляющихся деструкциями и деформациями костей и суставов, функциональной неполноценностью мышечно-связочного аппарата и др.

^ 2. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Определение степени нарушений функций опорно-двигательной системы предполагает использование следующих клинико-функциональных методик:

• 
  Определение анатомической длины сегментов конечностей и туловища, анатомической и функциональной длины каждой конечности, пропорциональность размеров конечностей и туловища, периметры конечностей и туловища на различных уровнях, выраженность атрофических процессов.
• 
  Определение амплитуды пассивных и активных движений в градусах в каждом суставе конечностей, характер и выраженность ограничений подвижности в суставах конечностей, наличия и характера корригируемых патологических установок и фиксированных деформаций, нестабильность и разболтанность суставов, целостность и особенности деформаций костей конечностей (в градусах).
• 
  Функциональное состояние мышц (по пятибалльной системе оценок). Определяется функция основных групп мышц - сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих, осуществляющих активные движения в исследуемой конечности.
• 
  Определение степени устойчивости при опоре на сохранную нижнюю конечность в положении «стоя», патологические установки и стабильность в суставах конечности при опоре, реализуемая подвижность в суставах при ходьбе, выраженность компенсаторных движений туловища при нестабильности и контрактурах суставов.
• 
  Определение возможности выполнения целенаправленных перемещений сохранной верхней конечности в пространстве и реализация подвижности в суставах.

Для исследования больных с нарушениями статодинамических функций могут применяться следующие методы функциональной диагностики:

Биомеханические исследования:

• 
  статические (ихнография, антропометрия, стабилометрия);
• 
  кинезеологические (подография, гониометрия, тензометрия);

электрофизиологические исследования (электромиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография и др.);

Для выявления противопоказаний к ортезированию рекомендуется исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы (электрокардиография в покое и с применением нагрузочных тестов, эхокардиография, реовазография, ультразвуковое исследование сосудов, лазерная доплеровская флоуметрия, измерение транскутанного напряжения кислорода и др.) и органов дыхания (исследования функции внешнего дыхания).

Оценка степени выраженности нарушений статодинамических функций производится в качественных характеристиках:

1 степень – незначительные нарушения функций;

2 степень – умеренные нарушения функций;

3 степень – выраженные нарушения функций;

4 степень значительно выраженные нарушения функций.

Незначительные нарушения функций опорно-двигательного аппарата обычно не являются показаниями к обеспечению инвалидов ортопедическими изделиями.

^ 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ показания к обеспечению инвалидов с нарушениями функций верхних конечностей ортопедическими изделиями

Оценка степени нарушения функций верхних конечностей

Кисть

1. Умеренная степень нарушения функции кисти: ограничение движений во всех плоскостях с объемом движений в пределах 30-60.

В пястно-фаланговых суставах при сгибательной контрактуре наблюдается нарушение сгибания в пределах 200-190; при разгибательной контрактуре – в пределах 150-120. Анкилозирование лучезапястного сустава с разгибанием в пределах 190-240.

Деформация кисти в виде «ульнарной», «когтеобразной кисти», «согнутого пальца» и др. Умеренное нарушение кистевого и щипкового схвата – сгибание пальцев в кулак менее 100% и разгибание более 50%. Снижение силы мышц по данным динамометрии до 10 кг.

2. Выраженные нарушения функции кисти: резко выраженное ограничение движений в межфаланговых суставах с амплитудой менее 30; в лучезапястном суставе сгибание ограничено до 120-90; разгибание – до 220-250; приведение – до 220-250; отведение – до 150-145. При сгибательной контрактуре объем движений в пределах 90-120; при разгибательной – в пределах 220-250. Щипковый схват в этих случаях ограничен – первый палец достигает ладонной поверхности на уровне основания второго пальца; кистевой схват значительно нарушен. При сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых суставах разгибание ограничено до 210-220; при разгибательной контрактуре в них сгибание возможно до 120. Фиксация суставов кисти в функционально невыгодном положении. Деформации суставов типа: «рука с лорнетом», выраженная девиация кисти, Х-образная деформация запястья, «паукообразная кисть», сгибательная контрактура пальцев, укорочение в них. Снижение мышечной силы кистей рук менее 10 кг. Выраженное нарушение функции схвата и удержания до полного их выпадения.

3. Значительно выраженные нарушения функции кисти: отсутствие активных движений в суставах (амплитуда 5-8), невозможность схвата и удержания любых предметов.

У инвалидов с умеренной степенью нарушений двигательной функции в суставах кисти возникает снижение способности действовать руками, пальцами, хватать и удерживать предметы; подниматься, держать, передвигать предметы; происходит снижение способности вести независимое существование, осуществлять повседневные домашние дела, ухаживать за собой, соблюдать личную гигиену, одеваться и др.

При выраженных нарушениях функции кисти нарушается способность к трудовой деятельности и самообслуживанию. Ограничения жизнедеятельности этой категории инвалидов сводятся к еще большему снижению способности действовать руками, пальцами, хватать и удерживать предметы, вести независимое существование, выполнять повседневные дела, ухаживать за собой.

^ Локтевой сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение движения в суставе во всех плоскостях, то есть их объем не превышает 45-30; разгибание ограничено 80-130; сгибание – 80-30 ; пронация – 30-60; супинация – 120-150. Анкилозирование сустава в функционально выгодном положении. Умеренно выраженная деформация. Умеренное снижение функции удержания.

2. Выраженная степень нарушения функции: ограничение движений в суставах, не превышающее 15; при этом разгибание ограничено до 30-80, сгибание – 130-180, пронация – менее 30 , супинация – 150-180. Фиксация сустава при анкилозировании в функционально невыгодном положении менее 80 и более 130. Резкое снижение функции удержания.

3. Значительно выраженные нарушения функции: отсутствие активных движений в суставах (амплитуда 5-8).

Умеренные изменения функции локтевого сустава ведут к ограничению жизнедеятельности в виде: снижения способности действовать руками, удерживать предметы; снижения способности подниматься, держать, доставать, передвигать предметы, снижение способности пользоваться транспортом; снижения способности соблюдать личную гигиену, мыться в ванне, одеваться.

Выраженное нарушение функции локтевых суставов ведет к более значительному ограничению жизнедеятельности. Больные, кроме вышеперечисленных ограничений, не могут полностью вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела, соблюдать личную гигиену, принимать пищу (при выраженном двустороннем разгибательном анкилозе).

Деятельность таких больных возможна при содействии других или только при помощи других (например, при полном анкилозе в функционально невыгодном положении).

^ Плечевой сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение движений в плечевых суставах с амплитудой во всех плоскостях 45-30; сгибание – до угла 30-90, отведение вперед – 30-90, ротация – отведение руки в плечелопаточном сочленении во фронтальной плоскости – на 15-60. Функционально невыгодное положение верхней конечности – отведение не более 30.

2. Выраженная степень нарушения функции: ограничение движения в суставах, не превышающее 30. При этом сгибание возможно лишь в пределах до 30, отведение вперед – менее 30, отведение в плечелопаточном суставе во фронтальной плоскости от 0 до 15. Функционально невыгодное положение верхней конечности – отведение не более 10. Анкилоз, фиксация сустава.

3. Значительно выраженные нарушения функции: отсутствие активных движений в суставах (амплитуда 5-8),

Ограничения жизнедеятельности больных с умеренной степенью нарушения функции плечевых суставов сводятся к снижению способности действовать рукой или руками. Отсюда – затруднения в пользовании транспортом, выполнении повседневных домашних дел, мытья в ванне, одевания.

Ограничение жизнедеятельности больных с выраженной степенью двигательных нарушений в плечевых суставах, кроме названных при умеренной степени, определяется еще снижением способности соблюдать личную гигиену, в частности, мыть голову.

Нарушения анатомической структуры опорно-двигательной системы вследствие врожденного недоразвития конечности или отсутствия ее сегмента могут характеризоваться стойким выраженным снижением двигательных функций.

3.2. Критерии оценки степени функциональных нарушений верхних конечностей у детей следующие:

• 
  незначительные функциональные нарушения: полный объем активных движений, сила мышц в пределах 4 баллов, схват и удержание не нарушены, слегка ослаблены; возможна легкая дискоординация движений при незначительном гипертонусе мышц; снижение биоэлектрической активности мышц до 25 %;
• 
  умеренныенарушения: ограничение объема активных движений в одном или нескольких суставах (30-35), ограничение возможности схвата в «щепоть», противопоставление 1 пальца только до основания 4 пальца, при кулачном схвате пальцы отстоят от ладони на 1-2 см, ограничена на 40-50. супинация или пронация кисти, затруднено удержание мелких, а также крупных предметов с допустимой для возраста массой, снижение мышечной силы до 3 – 3+ баллов; уменьшение биоэлектрической активности более 25%, но менее 70%;
• 
  выраженные нарушения - при выраженных нарушениях функций, обусловленных более тяжелыми вялыми и спастическими парезами, деформациями костей и суставов значительно снижается физиологическая способность верхней конечности, невозможность ее перемещения в пространстве, силовой схват и удержание предметов, выполнение бытовых и трудовых операций. Клинико-функциональные показатели: амплитуда активных движений в плечевом и локтевом суставе не превышает 13-20, в лучезапястном 9-14, ограничено противопоставления 1 пальца (достигает основания 3 пальца, при кулачном схвате пальцы отстоят от ладони на 3-4 см., невозможность схвата мелких и длительное удержание крупных предметов; мышечная сила снижена до 2 баллов, а биоэлектрическая активность - свыше 70%;
• 
  значительно выраженные нарушения - при значительно выраженных функциональных нарушениях верхняя конечность практически нефункциональна из-за паралича или глубокого пареза мышц, практически отсутствия активных движений в суставах (амплитуда 5-8), невозможности схвата и удержания любых предметов.

^ 4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ортезирование верхних конечностей осуществляется с целью разгрузки и коррекции приобретенных и врожденных деформаций, нарушений репаративной регенерации костной ткани, деформирующих артрозов суставов верхних конечностей.

Ортезы верхних конечностей составляют номенклатурный ряд ортопедических изделий, различных по конструкции и предназначению: аппараты ортопедические, аппараты рабочие, туторы, шины ортопедические, шины динамические, бандажи и другие устройства. Они служат для фиксации всей конечности или отдельных ее сегментов и суставов, оказывают корригирующее воздействие на патологические деформации, способствуют разработке движений и ограничению патологического переразгибания в суставах, тренировке мышц. По функциональному назначению ортезы подразделяют на фиксационные, корригирующие, разгру­жающие и функциональные (тренировочные). В зависимости от цели назначения и уровня поражения верхней конечности существуют ортезы на пальцы кисти, на кисть, лучезапястный сустав, предплечье, локтевой сустав, плечо, плечевой сустав.

Современные требования к ортезам: приемлемый вес, достаточная функциональность, возможность регулировки параметров построения, высокие косметические и гигиенические свойства, износоустойчивость, соот­ветствие медицинскими целям назначения и техническим условиям на данную конструкцию.

Показания к назначению ортезов зависят в каждом конкретном случае от степени нарушения функции верхней конечности с учетом особенностей патологии, общего состояния пациента. Ортезы назначают, прежде всего, при стойкой утрате функций конечности для осуществления бытовых и производственных операций, освоения приемов самообслуживания. Они также применяются для профи­лактики контрактур и деформаций, закрепления результатов восста­новительного лечения, коррекции патологических установок и кон­трактур, разработки движений в суставах, тренировки мышц.

Ортезы верхней конечности можно назначать и при тяжелом общем состоянии больного, незаживших язвах, длительно гранулирующих ранах для создания покоя конечности и, тем самым, улучшении условий протекания репаративных процессов.

^ Аппараты и туторы на верхние конечности.

Аппарат-кистедержателъ - АРО-01 (рис.1) назначается при наличии отвисающей кисти вследствие вялого или спастического паралича. Аппарат изготавливается по гипсовому слепку в среднефизиологическом положении кисти. После операций на сухожилиях, мышцах в области лучезапястного сустава кисти придается то положение, которое достигнуто операцией.

Рис.1. Аппарат-кистедержателъ Рис.2. Аппарат на кисть при

АРО-01 параличе пальцев АРО-05

Аппарат на кисть при параличе пальцев - АРО-05 (рис.2) назначается при параличе пальцев кисти и сохранении функции лучезапястного сус­тава. Движения пальцами осуществляется за счет сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе

Рис.3.Аппарат на предплечье Рис.4. Аппарат на всю руку с

АР2-01. захватом лучезапястного и

Локтевого суставов АР2-03

Аппарат на предплечье с захватом лучезапястного суста­ва - АР2-01 (рис.3) назначается при ложном суставе костей предплечья, нефикси­рованных контрактурах, деформациях лучезапястного сустава и кисти. На тыльной сторо­не гильзы кисти к шине крепится эластичная тяга, регулирующая величину тыльного сгибания кисти.

^ Аппарат на всю руку с захватом лучезапястного и локтевого суставов - АР2-03 (рис.4) назначается при замедленной консолидации переломов костей предплечья, нефиксированных деформациях, нестабильности связоч­ного аппарата на уровне локтевого или лучезапястного суставов, повреждениях периферических нервов. Крепле­ние ортеза осуществляется при помощи шнуровки.

Рис. 5. Аппарат на локтевой сустав Рис.6. Аппарат на всю руку с

АР4-01. захватом кисти АР8-01.

Аппарат на локтевой сустав АР4-01 (рис.5.) назначается после восстановительных операций на уровне локтевого сустава, для разработки движений в суставе при тугоподвижности, тренировки паретичных мышц после повреждения пери­ферических нервов.

^ Аппарат на всю руку с захватом кисти - АР8-01 (рис.6) назначается при замедленной консолидации и ложных суставах костей предплечья или при спастических параличах, не­фиксированных контрактурах и деформациях верхней конечности.

Рис.7.Аппарат на всю руку с захватом Рис.8.Аппарат разгрузочно-

Плечевого сустава - АР8-02. отводящий АР8-07.

Аппарат на всю руку с захватом плечевого сустава - АР8-02 (рис.7) назначается при ограничении подвижности всех суставов верхней конечности.

Аппарат разгрузочно-отводящий - АР8-07 (рис.8.) назначается при распространенном вялом параличе вер­хней конечности и состоит из шинно-кожаного полукорсета и шарнирно соединенного кронштейна с манжетками на плечо и предплечье. При снятии гип­сового негатива верхней конечности придается положение отведе­ния и разгибания в суставах до среднефизиологического положения.

Рис.9.Аппарат - подвеска - АР8-09 Рис.10. Тутор на лучезапястный

СуставТРО-02

Аппарат - подвеска - АР8-09 (рис.9) назначается при распространенном вялом парали­че верхней конечности, травматических повреждениях нервных ство­лов, дефектах плечевой кости, ложных суставах плеча, восстанови­тельных операциях в области локтевого или плечевого суставов. В аппарате имеется возможность фиксировать предплечье в локтевом шарнире под углами 90° и 70°. Наличие троса позволяет путём движения вверх здорового надплечья осу­ществлять сгибание конечности в локтевом суставе.

^ Туторы и рабочие аппараты на верхнюю конечность

Тутор на лучезапястный суставТРО-02 (рис.10) предназначен для полной фик­сации лучезапястного сустава и для удержания кисти в правильном положении с целью предупреждения деформации в суставе. Он обеспечивает стабилизацию пораженного отдела, придает ему физиологическое положение, способствует восстановлению паретичных мышц, снижению мышечного гипертонуса.

^ Тутор на предплечье ТР2-08 (рис.11) назначается во всех случаях, когда необходима фиксация предплечья при последствиях травм, заболеваний, замедленной консолидации при переломах костей.

Рис.11.Тутор на предплечье ТР2-08. Рис. 12.Тутор на локтевой

Сустав ТР4-02

Тутор на локтевой сустав ТР4-02 (рис.12) назначается для фиксации локтевого сустава в заданном положении при его травме или заболеваниях. Локоть обычно фиксируется в согнутом положении под углом 85°.

^ Тутор на плечевой сустав ТР6-02 (рис.13.) назначается для фиксации конечности при дефекте или ложном суставе плечевой кости, при резко выраженном артрозе плечевого сустава и после операций в области плеча.

Рис. 13.Тутор на плечевой Рис14.Тутор на всю руку ТР8-02;

Сустав ТР6-02.

Тутор на всю руку - ТР8-02 (рис.14) назначается для стабилизации сегментов верхней конечности при травматических повреждениях, замедленной консолидации пе­реломов костей, воспалительных заболеваниях.

^ Рабочие аппараты.

Рабочие аппараты назначаются при ложных суставах, анкилозах, резком ограничении движений в суставах. С помощью этих аппаратов возможно выполнение рабочих операций, связанных со значительными физическими усилиями. Примером может служить рабочий аппарат предназначенный для больных с параличом кисти (рис.15.). Аппарат имеет гильзу на лучезапястный сустав с креплением и металлическую шину с приемником для фиксации различных стандартных насадок. Существуют возможности изготовления аппаратов при нарушении функции более проксимальных сегментов верхней конечности.

Рис15.Рабочий аппарат на кисть.

Для фиксации запястья может использоваться и стандартный армированный фиксатор запястья и предплечья (брейс). Данный вид используется при последствиях метаэпифизарных переломов костей предплечья после оперативных вмешательств и консервативном лечении. Больные отмечают более комфортные условия конечности в данной повязке по сравнению с гипсом (рис. 16).

Рис. 16. Фиксирующий брейс локтевого сустава с шарниром, регулирующим диапазон движений

Использование ортезов при поражении верхних конечностей приводит не только к восстановлению или замещению функций схвата и удержания предметов, но и восстановлению способности инвалида к самообслуживанию.

^ 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ показания к обеспечению инвалидов с нарушениями функций НИЖНИХ конечностей ортопедическими изделиями

5.1. Характеристика степени нарушений функций нижней конечности

Тазобедренный сустав

1. Умеренно выраженная степень нарушения функции: снижение амплитуды движения до 60, разгибание - не менее 160°, умеренная контрактура тазобедренного сустава – 9-14°. Снижение силы мышц. Укорочение нижней конечности на 4-6 см.

2. Выраженная степень нарушения функции: ограничение подвижности в виде снижения амплитуды движения в сагиттальной плоскости не менее 55°, при разгибании - не менее 160°. Выраженная сгибательная контрактура тазобедренного сустава - разгибание менее 150°. Снижение силы ягодичных мышц и мышц бедра на 40 % и более.

Умеренное нарушение функции тазобедренного сустава приводит к таким ограничениям жизнедеятельности, как снижение способности совершать движения в виде:

• 
  преодолевать препятствия и подниматься по лестнице;
• 
  бегать;
• 
  перемещаться (вставать со стула, ложиться или садиться);
• 
  вставать на колени или низко наклоняться.

Кроме названных, ограничение жизнедеятельности определяется снижением способности владеть телом при решении следующих бытовых задач:

• 
  пользоваться транспортом;
• 
  вести независимое существование и ухаживать за собой: мыться в ванной, одевать носки.

У больных с выраженной степенью нарушений возникают более значительные ограничения, кроме перечисленных выше:

• 
  снижение способности ходить;
• 
  снижение способности выполнять повседневные домашние дела;
• 
  снижение способности одеваться (надевать на себя одежду).

В социальном плане инвалиды с умеренным нарушением функции сустава могут быть независимыми при условии использования вспомогательных средств. Этой группе больных необходимы технические средства для улучшения «пониженной мобильности», специальная адаптация рабочего места.

У больных с выраженным нарушением функции помимо этого мобильность ограничена непосредственным соседством, пределами жилища.

^ Коленный сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: сгибание до угла
110°, разгибание - до 140°, декопенсированная форма нестабильности коленного сустава, характеризующаяся часто возникающей патологической подвижностью при незначительных нагрузках, наличием постоянного «хруста», «скрипа», «щелчков» в суставе. В большинстве случаев имеется синовиит и симптомы патологической подвижности, особенно после физических нагрузок.

2. Выраженная степень нарушения функции: сгибание только до угла 150, разгибание - менее 140°, резко выраженная контрактура - ограничение движений до 5-8° или анкилоз.

3. Значительно выраженная степень нарушения функций: резкое ограничение подвижности до 5 градусов или анкилоз.

Ограничения жизнедеятельности инвалидов с умеренным ограничением функции коленного сустава сводятся к снижению способности совершать движения, т.е. бегать, ходить, преодолевать препятствия и подниматься по лестнице, перемещаться - вставать, садиться, ложиться и вставать на колени. Кроме этого, имеет место снижение способности владеть телом в виде снижения способности ухаживать за собой, т.е. одеваться и одевать носки, завязывать шнурки.

При выраженном нарушении функции сустава у инвалидов к вышеперечисленным ограничениям жизнедеятельности присоединяются еще снижение способности пользоваться транспортом, выполнять повседневные домашние дела и мыться в ванной.

В социальном плане у инвалидов с умеренным нарушением функции сустава имеет место пониженная мобильность и ограничения способности к профессиональной деятельности.

У инвалидов с выраженными нарушениями в социальном плане присоединяются ограничения физической независимости.

^ Голеностопньий сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение подвижности: сгибание до 120-134°, разгибание до 95°.

2. Выраженная степень нарушения двигательной функции - ограничение подвижности (сгибание менее 120°, разгибание более 95).

3. Значительно выраженная степень нарушения функций: резкое ограничение подвижности до 5 градусов или анкилоз.

Порочное положение стопы:

А) пяточная стопа - угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°;

Б) эквинусная стопа - стопа фиксирована под углом более 125° или движения в секторе от 125° и более;

В) вальгусная стопа - угол между площадью опоры и поперечной осью стопы более 30°, открыт внутрь.

Умеренная степень двигательных нарушений в голеностопном суставе обуславливает преимущественно ограничения жизнедеятельности в виде снижения способности совершать движения: ходить, бегать. При двустороннем поражении суставов снижается способность владеть телом при решении таких бытовых задач, как: пользование личным или общественным транспортом, ведение независимого существования (хождение по магазинам и др.).

У инвалидов с выраженным нарушением двигательных функций ограничения жизнедеятельности сводятся к еще большему снижению способности совершать движения в виде затруднения преодолевать препятствия или подниматься по лестнице, вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела.

Тяжесть ограничений сводится к «деятельности при помощи вспомогательных средств».

5.2. Характеристика степени нарушения функций нижних конечностей у детей

Выявляют следующие нарушения стато-динамических функций нижних конечностей у детей:

• 
  незначительные нарушения: снижение силы мышц до 4 баллов с полным объемом активных движений; укорочение конечности на 2-4 см, гипотрофия мышц до 5% от должной, незначительное повышение тонуса (при ДЦП) по спастическому типу, дискоординация движений при гиперкинетической форме, существенно не влияющие на рисунок ходьбы; электромиографическое исследование - снижение интегрированной (суммарной) активности при ходьбе на 10-25%;
• 
  умеренные нарушения: выявляются трудности в самостоятельном передвижении, ограничивается длительность ходьбы без утомления, увеличиваются временные затраты на ходьбу, что обусловлено: умеренным (до 3 баллов) снижением мышечной силы (для ягодичных и икроножной до 3+ балла); гипотрофией мышц на 5-9% от должной, ограничением амплитуды активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (15-20); умеренным повышением тонуса мышц по спастическому типу или мышечной гипотонии с патологическими (сгибательными, разгибательными, приводящими) установками в суставах при вертикализации и ходьбе, дискоординация движений при гиперкинетической форме, но с возможностью опоры на конечность без вспомогательных устройств; снижением (перераспределением) биоэлектрической активности мышц при ходьбе на 25-50%; умеренным (на 30-40%) уменьшением длины шага, темпа ходьбы и коэффициента ритмичности; наличием укорочения конечности от 4 до 6 см, несостоятельность костно-суставной системы, обусловливающие необходимость пользования специальными ортопедическими устройствами, улучшающими стато-динамические способности пораженной конечности. При умеренных функциональных нарушениях возможна дополнительная опора на трость;
• 
  выраженныенарушения - ходьба, как правило, возможна или при посторонней помощи или же с использованием специальных ортопедических устройств, что обусловлено: укорочением конечности на 7-9 см и более; ограничением активных движений в тазобедренном (7-10%), коленном (8-12%), голеностопном (6-8 %) суставах с выраженным снижением мышечной силы до 2 баллов; выраженным повышением (или понижение при вялых парезах) тонуса, приводящим к патологическим установкам и деформациям (сгибательная, сгибательно-отводящая или приводящая контрактура ТБС свыше 15-20, разгибательная под углом свыше 160; сгибательно-разгибательная контрактура КС более 30; анкилоз КС в порочном положении варуса, вальгуса свыше 20-25; эквинусная деформация стопы под углом свыше 120, пяточная деформация стопы под углом меньше 85); выраженной дискоординацией при гиперкинезах. Возможность ходьбы с использованием сложных ортопедических устройств и дополнительной опорой на костыли, «ходилки» или с посторонней помощью, при этом отмечается снижение биоэлектрической активности при ходьбе более чем на 55- 75%, уменьшение длины шага более 50- 60%, темпа ходьбы более 70%, коэффициента ритмичности свыше 40-50%;
• 
  значительновыраженные нарушения функций, обусловленные вялыми или спастическими параличами, значительными (свыше 50-60) контрактурами суставов, их анкилозом в порочных положениях, вертикализация больного и самостоятельная ходьба при посторонней помощи и применении современных средств ортезирования невозможна; проведение электромиографических и биомеханических исследований нецелесообразно. Такой больной может нуждаться в комплексной ортопедической помощи, что при благоприятном исходе позволит его вертикализировать и улучшить стато-локомоторные возможности.

^ 5.3. Оценка двигательных нарушений нижних конечностей

При определении нарушения функции пораженного сустава нижней конечности следует использовать комплекс взаимодополняющих клинико-функциональных и рентгенологических показателей.

Объективными клиническими показателями являются: ограничение подвижности в суставе, тип контрактуры, укорочение конечности и снижение силы мышц.

Наличие укорочения пораженной нижней конечности существенно влияет на структуру ходьбы и устойчивость при стоянии. Установлено, что нарушение структуры ходьбы пропорционально величине укорочения и проявляется в изменении коэффициента симметрии, длительности фаз опоры и переноса конечности.

Устойчивость стояния, характеризуемая амплитудой колебания общего центра масс (ОЦМ), при легком и умеренном укорочении нарушается незначительно. Даже при выраженном укорочении отмечается легкое и умеренное нарушение устойчивости. Выраженного нарушения колебаний ОЦМ не наблюдается, что свидетельствует об эффективности механизмов компенсации, направленных на поддержание устойчивости.

Укорочение на 2-4 см расценивается как легкое, на 4-6 см - как умеренное, на 7-9 см - как выраженное.

Укорочения более 7 см приводят к существенным изменениям статико-динамической функции. По биомеханическим данным, перекос таза в сторону укорочения равен более 15 при выпрямленных обеих нижних конечностях (НК) и стоянии на полной стопе. Установочно в тазобедренном суставе здоровой стороны может быть слабая флексия до 8-12 с ротацией в укороченную сторону. В стабилограмме сильный тремор напряжения, непрерывно большие волны качаний и множественные пик-волны срыва опоры, а также быстрые волны эквилибрации за счет мышечного напряжения обеих НК. В гониограммах ТБС укороченной НК гиперлюксации достигают 23-25 % нормы, а коленного сустава - до 40 %. Сильная демпферная волна по всей НК.

На непораженной НК ангулометрические показатели превышают 10-12% нормы. В ихнограмме сильное, в 2-2,5 раза, расширение шага в укороченную сторону и усиленный разворот стопы в 2-2,5 раза. Акцентуирован пяточный ударный толчок в 2,3 раза от нормы, он часто множественный на укороченной НК и также усилен задний плюсневый толчок на 50% нормы. На этой же стороне затянут период опоры на 30-35%. Скорость локомоции не превышает 3,5 км/час из-за значительного смещения ОЦМ по всем осям и перегрузки укороченной НК.

При патологии тазобедренного сустава страдают мышцы бедра и ягодичные мышцы, при патологии коленного сустава - мышцы бедра и голени, при патологии голеностопного сустава отмечается гипотрофия мышц голени.

Гипотрофия мышц до 5% отнесена к легкой, на 5-9% - к умеренной, на 10% и более - к выраженной.

Гипотрофия мышц нижних конечностей, в известной степени отражающая состояние мышечной системы, оказывает определенное влияние на структуру ходьбы, в частности, на длительность фаз опоры и переноса конечности, и при умеренной и выраженной гипотрофии наблюдается выраженное нарушение временных параметров.

Уменьшение силы мышц сгибателей и разгибателей бедра, голени или стопы пораженной конечности на 40% по отношению к здоровой расценивается как легкое, до 70% - как умеренное, более 70% - как выраженное. Кроме вышеперечисленных клинических показателей нарушения функции пораженного сустава имеют значение ограничение подвижности в суставе, выраженность и тип контрактуры, показатели которых зависят от уровня поражения.

В связи с тем, что выраженность контрактуры в тазобедренном суставе в различных плоскостях различна в зависимости от нозологической формы и этиологии поражения, а совокупность ограничений движения в различных плоскостях влияет на функцию сустава, ее общая оценка часто вызывает затруднение. Поэтому оценка контрактуры в каждой плоскости производится раздельно по трехбалльной шкале, а легкая, умеренная и выраженная степени артрогенной контрактуры определяются суммой баллов, которая отражает тяжесть функциональных нарушений (табл.1).

Т а б л и ц а 1. Характеристика выраженности контрактуры

Направление Движений	Угловая характеристика предельной подвижности (градус)	Ограничение подвижности (указано, на сколько произошло уменьшение)
		1 балл град.	2 балла Град.	3 балла Град.
Сгибание	70	20	21-35	36 и более
Разгибание	195	25	26-40	41 и более
Отведение	50	15	16-30	31 и более
Приведение	40	15	16-30	31 и более
Наружная ротация	40	10	11-25	26 и более
Внутренняя ротация	30	10	11-20	21 и более

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

Гемипаретическая
парапаретическая
переваливающаяся
степаж
petits pas
апрактическая
пропульсивная (или ретропульсивная)
атактическая (мозжечковая)
дистоническая
хореическая
анталгическая
«сенсорная» (при сенсетивной атаксии)
вестибулопатическая
истерическая ()

J. Nutt (1997) , исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно:

Расстройством чувствительности
расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства)
мышечной слабостью (параличами)
нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии)
нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий
нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы , основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами.

К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами.

К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса).

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня :

Осторожная походка
лобное нарушение ходьбы
лобное нарушение равновесия
подкорковое нарушение равновесия
изолированное нарушение инициации ходьбы

Эту классификацию нельзя назвать идеальной . Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения.

При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств.

Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований.

Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях :

При начале ходьбы
поворотах
вставании и т.д.,
когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования.

Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция.

Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы».

J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения , указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы.

В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей.

Более того, как полагает H.J. Freund (1992) , в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей.

Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы:

1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.)

2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей).

3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности).

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами :

Мышечная слабость (миопатии, миастения и др.)
вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга)
ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.)
пирамидный синдром (спастический паралич)
мозжечковая атаксия
гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме)
экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.)

5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы):

Сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.)
подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»)
лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»)
лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»)

6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах).

Общие принципы диагностики нарушений ходьбы

Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии.

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем :

Как он делает первый шаг
какова скорость его ходьбы
длина и частота шагов
полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает
как меняется ходьба при поворотах
прохождение через узкий проем
преодоления препятствий
способность произвольно менять скорость
высота поднимания ног
и другие параметры ходьбы.

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

1. Равновесие (статика) :

Вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии)
устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии)
устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии)

2. Ходьба (локомоция) :

Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания
паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук)
способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.)
способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага
тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)

Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу).

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение:

Скелетно-мышечной системы
сердечно-сосудистой системы
органов чувств
переферических нервов
спинного мозга
головного мозга
психические расстройства

Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями.

Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств, а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию. Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц.

При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях, по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.