Что писать в заявлении о страховом случае. «Ингосстрах» — образцы заявления о страховом случае: Несчастный случай и ДМС, Скачать анкету

На территории РФ получение страхового полиса ОСАГО является обязательным действием для каждого водителя. Это диктуется правилами, прописанными в Законе №40 – ФЗ, которые нужно выполнять, чтобы не быть оштрафованными.

Однако не каждый водитель знает процедуру его получения, правила заполнения и подачи заявления. Давайте разберемся с этим подробнее.

Заявление на страхование по ОСАГО

Заявление на страхование – это документ, необходимый для получения полиса ОСАГО. п.3 статья 15 ФЗ №40 Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств, так же регламентирует этот документ, необходимый для оформления ОСАГО.

В заявлении содержится информация, требующаяся страховым фирмам, чтобы рассчитать стоимость и правильно оформить ваш полис. Без этого вы не сможете получить ОСАГО на выгодных для вас условиях.

Процедура и документы, необходимые для ее прохождения, а также порядок заполнения строго регламентированы. Государство контролирует их соблюдение, и обойтись без этого процесса не получится при всем желании.

Сведения, необходимые для заполнения заявления

Каждый водитель, собирающийся подать заявление на оформление ОСАГО, должен приготовить следующие справки и документы:

1. Удостоверение личности. На территории РФ таким документом является паспорт.
2. Паспорт, оформленный на ваше транспортное средство, также обязателен для предъявления. Также не забудьте о свидетельстве регистрации авто.
3. Далее следует определиться с видом страховки. Если это закрытая страховка – приготовьте водительские удостоверения всех допущенных к управлению машиной людей. Обладатели открытой страховки могут пропустить этот пункт.
4. Если ваше авто проходило ТО – значит, вам нужно захватить с собой диагностическую карту. Данное правило относится ко всем водителям, возраст автомобиля которых превысил 3 года с момента сборки.

Обратите внимание! Ознакомиться с бланком и скачать образец бланка заявления на ОСАГО можно на сайте компании страховщика.

Образец бланка заявления

При заполнении бланка заявления ОСАГО обратите внимание на присутствие следующих пунктов:

1. Идентификационные данные водителя.
2. Наличие данных о транспортном средстве, включающих его номер.
3. На бланке должно указываться время действия страховки.
4. Должна быть указана цель, с которой будет эксплуатироваться авто. Это может быть как использование в личных целях, так и эксплуатация для государственных нужд.
5. Проверьте, указан ли период, в течение которого будет действовать полис.
6. Должны быть перечислены все допущенные до управления ТС водители и данные их водительских удостоверений.

Эти и многие другие пункты будут заполняться и проверяться, в том числе при участии страховщика. Однако лучше проверить все лично. Также обратите внимание на заполнение коэффициентов, влияющих на цену вашего полиса.

Кстати, заявитель в бланке заявления имеет законное право указать предпочитаемые техстанции в случае восстановительного ремонта.

Образец заполненного заявления

Вы можете посмотреть образец заполнения страхового полиса ОСАГО на сайте любой компании, занимающейся страхованием. Там же вы можете найти и шаблон заполнения полиса ОСАГО.

Как и где заполнить заявление на автостраховку?

Сделать это можно в любой страховой фирме, которую вы выберете. Есть возможность заполнить . Однако не каждый водитель может разобраться с первой попытки, как правильно это сделать. Если у вас возникают какие-либо вопросы по этому поводу, ознакомьтесь с порядком его выполнения:

1. Первым делом укажите ваши личные данные.
2. Далее идет . Стандартом является один год.
3. Информация о вашем авто также нуждается в занесении.
4. В заявлении необходимо будет указать наличие или отсутствие прицепа.
5. Если это не первый ваш полис – укажите реквизиты старого.
6. При заполнении заявления вам потребуется указать название сервиса, которым вы будете пользоваться в случае возникновения аварийной ситуации. Вы можете выбрать его из перечня сервисов, предложенных страховой фирмой, или указать собственный. Если он соответствует всем требованиям – страховая компания одобрит его и внесет в бланк заявления.
7. Остальные разделы заполняются служащими фирмы. Там указывается информация, необходимая для расчета стоимости полиса.

Кому необходимо подать заявление?

Это можно сделать, передав заполненный документ любому представителю страховой фирмы, которую вы предпочтете. По закону, они обязаны принять его к рассмотрению, и не могут отказать вам в этом без веской на то причины.

Государство не определяет каких-нибудь конкретных сроков его рассмотрения. Тем не менее, обычно это делается сразу после выполнения всех необходимых процедур. Если во время оформления полиса вам предлагаются – вы смело можете от них отказаться. Принуждение внесения в договор дополнительных пунктов без желания заказчика запрещено.

Важно! Перед подачей заявления повторно просмотрите все данные, указанные вами. Убедитесь, что все заполнено правильно и четко.

«Ингосстрах» – один из лидеров страхового рынка страны. На данный момент пункты обслуживания этой компании доступны населению более 220 российских городов. Благодаря этому проблем с поиском отделения для получения выплат возникнуть не должно. Однако перед личным визитом следует подготовить пакет документов. Бланки некоторых из них можно найти на сайте организации.

Для получения доступа к бланкам заявлений необходимо воспользоваться официальной страницей страховой компании «Ингосстрах». Заявления размещены в разделе (). Получить доступ к ресурсу может любой человек, вне зависимости от возраста, гражданства и текущего места пребывания.

Следует учесть, что на сайте можно скачать образцы заявлений не по всем программам. На данный момент для загрузки доступны бланки, касающиеся следующих сфер страхования:

• и . В данном разделе доступны заявления о дорожно-транспортном происшествии, проверке КБМ, прекращении договора действия из-за смерти собственника автомобиля или гибели самого транспортного средства (ОСАГО). Граждане, застрахованные по «КАСКО», могут скачать заявление на расторжение договора или отказ от него, образец извещения об аварии и заявление на выплату.

• . Можно загрузить заявления, связанные с понесенными медицинскими расходами, потерей багажа, невыездом (взрослого и ребенка).

• . Пользователь может скачать извещение, в котором будет указано о наступление страхового случая (то есть, происшествии, дающем право на получение компенсации) и запрос о выплате средств. На сайте размещено 6 бланков, связанных с ипотечным страхованием. Это заявления на страхование (комплексное, личное или имущества), перерасчет премии, получение компенсации и расторжение договора.

• . В этой категории можно скачать бланк заявления на получение выплат из-за несчастного случая, а также извещение о нем. Кроме того, доступен образец запроса по программе ветеринарного страхования животных. Собственно, это анкета-заявление на оформление страхового полиса по данному продукту.

• . При укусе клеща требуется обратиться в страховую компанию, а при осложнениях и получении инвалидности запросить страховую выплату, для этого требуется отправить заявление в «Ингосстрах-Жизнь»:

• . Физические лица, работающие на застрахованных по этой программе предприятиях, имеют возможность получить компенсацию, заполнив соответствующий бланк.

Также, пользователь имеет возможность подать заявку на оформление страхового полиса в режиме онлайн на официальном сайте «Ингосстрах». Для этого необходимо заполнить форму по ссылке: (в описании продукта нажать на кнопку «Отправить заявку» или , в зависимости от конкретной программы).

Подать запрос на покупку страховки можно по программам, входящим в категорию «Инвестиция и пенсия». После заполнения и отправки формы, с пользователем свяжется один из сотрудников компании. Он укажет, что делать дальше.

«Ингосстрах» — список документов для получения выплаты

Выше предоставлены только бланки заявлений, необходимых для оформления страховых продуктов или получения компенсации. Однако клиенту потребуются дополнительные документы для получения выплаты в «Ингосстрах». Их перечень зависит от конкретной программы. В связи с этим имеет смысл рассмотреть каждый случай по отдельности.

«ОСАГО»

В случае наступления страхового случая необходимо зафиксировать случившееся при помощи фотоаппарата или видеокамеры, после чего сообщить об этом страховщику. Среди документов, которые могут понадобиться гражданину:

• Извещение о ДТП (ссылка на бланк расположена выше).
• Европротокол, если оформление происходило без вызова сотрудников ГИБДД.
• Справка по форме 154 (с 2017 года – постановление о возбуждении административного дела).

Поврежденное транспортное средство следует предоставить в распоряжение одному из сотрудников компании или в авторизированный сервисный центр. Размер компенсации будет зависеть от установленной оценки повреждений.

«КАСКО»

В отличие от «ОСАГО», по «КАСКО» получить деньги может сам страхователь. Для этого ему необходимо подготовить следующие документы:

• извещение;
• справку из ГИБДД, протокол;
• постановление об административном правонарушении (если подобный документ имел место);
• бумаги на транспортное средство (свидетельство или ПТС);
• права гражданина, пребывающего за рулем в момент аварии;
• паспорт лица, выступающего в роли заявителя.

В случае необходимости, сотрудник страховой компании может запросить дополнительные документы. Это законное требование, не следует его игнорировать.

«Выезд за рубеж»

Если гражданину пришлось самостоятельно оплачивать лечение в заграничном медицинском учреждении, он сможет получить компенсацию уже после возвращения домой. Для этого необходимо подготовить следующий пакет документов:

• Заявление, в котором будет описан страховой случай (можно скачать с сайта страховщика).
• Полис.
• Документы с указанием диагноза.
• Рецепты лечащего врача, чеки, квитанции, счета из больницы.
• Направления на лабораторные исследования.

Если клиент пользовался транспортными компаниями (для лечения), нужно предоставить соответствующие счета. Также потребуются оригиналы проездных документов. Чтобы получить средства, необходимо указать реквизиты банковского счета, на который будут переведены деньги.

«Имущество»

В первую очередь следует уведомить сотрудников страховой компании о случившемся. Для этого используется извещение, размещенное выше. Клиенту выделяется 5 дней на заполнение и отправку документа (на электронную почту компании [email protected]). Далее необходимо собрать следующие документы:

• Заявление на выплату страховки.
• Справку или постановление из компетентного органа, занимавшегося ликвидацией последствий страхового случая (противопожарной, гидрометеорологической службы, полиции).
• Страховой полис (копию).
• Документы на имущество, подтверждающие наличия у заявителя права собственности.
• Личный паспорт.

Имущество должен осмотреть один из сотрудников страховой компании. Решение о выплатах принимается только после фиксации повреждений этим специалистом.

«Ипотека»

Если что-то случилось с имуществом, предоставляются такие же бумаги, как и в предыдущем случае. При наступлении страхового случая, связанного с жизнью и здоровьем заемщика, нужно подать:

• Страховой полис.
• Извещение.
• Запрос на получение выплат.
• Паспорт или иной документ, который подтвердит личность обращающегося лица.

Также понадобятся бумаги, которые подтвердят наступление страхового случая. Рекомендуется уточнить перечень у одного из сотрудников страховой компании. Он напрямую зависит от характера происшествия.

Если гражданин потерял право собственности на объект ипотеки (по причине просрочек или из-за других факторов), придется предоставить кредитный и страховой договоры, паспорт, копию иска, связанного с потерей данного права, и решение суда. Страховщик может потребовать дополнительные бумаги.

«Несчастный случай»

При несчастном случае гражданин должен уведомить страховщика о его наступлении в течение 30 дней. Сделать это можно при помощи телефона или электронной почты. Далее потребуется собрать пакет документов, состоящий из следующих бумаг:

• договор страхования;
• извещение;
• заявление с банковскими реквизитами;
• паспорт или другой документ, который подтвердит личность обратившегося лица.

Также потребуется представить документ, подтверждающий факт наступления страхового случая. Это, к примеру, может быть справка из медицинского учреждения с указанным диагнозом и перечнем терапевтических мер, которые применялись по отношению к застрахованному лицу.

«Укус клеща»

В первую очередь страхователю следует запомнить, что нельзя самостоятельно оплачивать услуги медицинских учреждений до получения разрешения на это со стороны страховщика (за исключением экстренных случаев). Если этот вопрос был согласован, запрос на денежную компенсацию нужно подавать вместе с:

• Договором, заключенным с больницей, в которой страхователь проходил лечение.
• Копию лицензии этого медицинского учреждения.
• Рецепт на препараты.
• Чеки с больницы и аптеки.

Компенсирована будет только та часть средств, которая указана в предоставленных квитанциях и чеках. Поэтому важно сохранять эти документы во время терапии.

«ОСОПО»

В случае события на опасном производстве, необходимо сообщить о случившемся сотрудникам «Ингосстраха». Работникам, получившим травмы, для получения выплат нужно собрать следующие документы:

• Заявление (ссылка для скачивания находится выше).
• Удостоверение личности.
• Документы, подтверждающие факт получения травмы на опасном производстве, а также содержащие данные о степени тяжести повреждений.

Если вместо пострадавшего за компенсацией обращается его родственник, потребуется представить документы, свидетельствующие о наличии родства. Также таким лицам может потребоваться доверенность.

«Ингосстрах» — куда подавать документы о страховом случае?

Письменное заявление вместе с другими документами подается в один из офисов урегулирования страховщика. Для поиска подходящего отделения можно воспользоваться официальным сайтом. Нужно сделать следующее:

При выборе отделения следует ознакомиться с услугами, которое оно предоставляет. Не все точки урегулирования работают с программами страхования по имуществу, путешествиям. Некоторые офисы предоставляют компенсации по КАСКО, но не по ОСАГО.

Таким образом, клиенты страховой компании «Ингосстрах» могут скачать образцы заявления на получение компенсационных выплат с официального сайта страховщика. Перечень бланков, которые будут полезны пользователям, перечислен выше. К подобным запросам также нужно прилагать дополнительные документы. Их список зависит от конкретных обстоятельств. Весь пакет подается в офис урегулирования СК.

Компания «ВТБ Страхование» входит в десятку лидеров российского рынка страховщиков. Клиенты страхового подразделения «ВТБ» могут дистанционно скачать и заполнить заявление на получение компенсации, сэкономив при этом личное время. Следует разобраться, как это сделать, и какие еще документы понадобятся, для получения компенсации.

Для получения денежной компенсации гражданину необходимо сообщить страховщику о наступлении страхового случая, после чего подать специальное заявление.

Для этого потребуется скачать и заполнить письменный запрос. Форма таких документов установлена компанией. Найти и скачать образцы можно с официального сайта «ВТБ Страхование» в разделе ().

На данный момент гражданин может загрузить бланки следующих заявлений:

• . О хищении транспортного средства, ущербе, нанесенном ему (со справками, подтверждающими это, и без), получении выплат по ДСАГО. Скачать заявления:

• . Об инциденте, связанном с программой «ДКАСКО». Также можно подать заявление в онлайн-режиме, заполнив анкету и загрузив сканированные копии документов.

Онлайн подача бланка о страховом случае ():

• . О наступлении страхового события во время использования сервиса «Яндекс Такси».

• . О страховом случае, связанном с автокредитоанием.

• . О наступлении страхового случая, связанного с имуществом, а также о получении компенсации. Скачать заявление:

• . На выплату компенсации по программам, связанным со страхованием здоровья, а также анкеты заявителя (о несчастном случае/развитии болезни, в зависимости от причины обращения).
• . На получение выплаты из-за несчастного случая, нанесшего вред здоровью застрахованного лица, и две анкеты заявителя. Скачать:

• . О наступлении страхового случая во время путешествия и на получения выплат. Также на сайте можно найти образец заявления об отказе от страховки:

• . О получении компенсации, связанной с повреждением/потерей портативной техникой (мобильные телефоны, планшеты, фотоаппараты). На странице компании в интернете есть два бланка: один для подачи в «ВТБ Страхование», другой – в сервисный центр. Скачать заявление:

• . На выплату компенсации страхователю, юридическому и физическому лицу, из-за страхового случая по программе «ОСОПО». Скачать бланки заявлений:

Заявления, перечисленные выше, пользователь может скачать в любой момент времени. После этого их следует заполнить и предоставить страховщику. Наличие возможности подачи дистанционного запроса (по некоторым программам) еще больше облегчает процесс получения компенсации.

Чтобы получить доступ к бланку, следует перейти на официальный сайт компании «ВТБ Страхование», после чего нажать на кнопку « », расположенную над полем «Главные новости». Перед пользователем откроется новая страница с перечнем программ. Необходимо выбрать конкретный продукт. После перехода можно будет загрузить нужный бланк заявления.

«ВТБ» — список документов для получения выплаты

Заполнение заявления – первый шаг на пути получения компенсации. Однако перед его подачей нужно собрать другую документацию. Конкретный перечень бумаг зависит от характера происшествия и программы, по которой застрахован клиент компании «ВТБ Страхование». Следует рассмотреть каждый случай по отдельности.

«ДСАГО» и «Защита заемщика АВТОКРЕДИТа»

Подать запрос по этой программе можно в дистанционном режиме. Вне зависимости от выбранного способа, застрахованному могут потребоваться следующие бумаги:

• заявление и анкета;
• паспорт;
• страховой полис;
• акт (форма Н-1);
• справка о ДТП (если подобное имело место);
• выписки из медицинских документов, лист нетрудоспособности;
• график платежей по займу;
• постановление из ОВД (если возбуждено уголовное дело).

Подать документы может и сторонний человек. В таком случае он должен будет предоставить доверенность, составленную на его имя.

«ДКАСКО»

Кроме оригинала полиса и личного паспорта, для получения компенсации необходимо представить документы, подтверждающие имущественный интерес выгодоприобретателя и размер компенсации. Также в бумагах должна содержаться дата выплаты. Кроме того, нужно скачать с сайта заявление и заполнить его.

«Яндекс Такси»

По этой программе потребуется предоставить заявление и документ, удостоверяющий личность гражданина. Придется подготовить реквизиты счета, на который будет выплачена компенсация, и следующие бумаги:

• Справку о ДТП, протокол о правонарушении или постановление.
• Выписку из больницы, больничный лист, справку МСЭ или свидетельство о смерти.

Какой именно документ из перечня придется предоставить, зависит от характера страхового события. Страховщик оставляет за собой право запрашивать дополнительные бумаги.

«Имущество»

Поврежденное имущество должен осмотреть специалист компании. До этого момента выбрасывать его запрещено. Вместе с заявлением гражданину нужно подготовить:

• Паспорт.
• Документы, свидетельствующие о праве собственности на имущество.
• Бумаги из государственных инстанций, указывающие на происшествие.
• Справки и иную документацию, с помощью которой можно будет установить размер ущерба.

На сайте можно найти акт осмотра поврежденного помещения () и скачать его. СК «ВТБ Страхование» должна быть извещена о происшествии в течение 3 дней (достаточно телефонного звонка).

«Несчастный случай»

Обращаться в компанию нужно уже после получения медицинской помощи. В течение 30 дней следует сообщить о случившемся, после чего можно собирать документы. Гражданину понадобятся следующие бумаги:

• Паспорт.
• Справки из больницы (о визите к врачу, назначении лечения, его прохождении).
• Письменные реквизиты счета, на который будут перечислены средства.

Вместо паспорта можно воспользоваться водительским удостоверением. Документы из больницы должны быть заверены (с подписями врачей и печатями).

«Управляй здоровьем»

В случае обнаружения опасного заболевания, об установленном диагнозе необходимо сообщить сотрудникам страховщика. После этого можно приступать к сбору документов. Следует подготовить:

• Паспорт.
• Оригинал полиса.
• Выписку из медицинской карты, в которой будут указаны болезни, обнаруженные у гражданина до момента оформления страховки.
• Выписку из истории болезни с прописанным в ней диагнозом, а также результатами анализа и сроками лечения.

Документы вместе с заполненным заявлением нужно предоставить сотрудникам страховщика. На это выделяется не более 30 дней.

«Путешествие»

Гражданин может сразу же сообщить страховщику о том, что ему необходима медицинская помощь, либо предоставить полис в госпитале, в который он обратился.

В любом случае следует сохранить все справки, которые будут получены во время терапии, а также счета и квитанции (с указанной стоимостью лечения и покупки медикаментов). Собственно, именно эти бумаги нужно предоставить страховой компании.

«Портативная техника»

Чинить устройство самостоятельно запрещено. Следует сообщить о случившемся в СК, после чего обратиться в ОВД, ГИБДД, аварийные службы или другие государственные учреждения, в зависимости от причины повреждения техники (если имеет место кража или что-то подобное).

Для получения возмещения потребуется заполнить заявление и представить справку из органа, в который обратился застрахованный.

«Жизнь и здоровье»

По этой программе необходимо предоставить 3 основных документа. Это, соответственно:

• паспорт;
• полис;
• заявление.

Перечень дополнительных документов зависит от конкретной ситуации. Может потребоваться:

• справки из ГИБДД;
• водительское удостоверение:
• акт о несчастном случае;
• свидетельство о смерти;
• медицинские документы;
• справа об инвалидности.

«ВТБ Страхование» — куда подавать документы о страховом случае?

По некоторым программам подать заявление можно в дистанционном режиме через официальный сайт. В большинстве же случаев застрахованному лицу придется лично посетить один из офисов для подачи документов. Найти ближайшее отделение можно с помощью сайта «ВТБ Страхование». Алгоритм действий следующий:

Таким образом, на официальном сайте «ВТБ Страхование» размещены бланки заявлений для подачи в офис страховой по всем программам, с которыми работает компания. Документы можно загрузить, распечатать и самостоятельно заполнить. К запросу, подаваемому в офис страховщика, требуется прикрепить дополнительные бумаги (перечислены выше). По некоторым продуктам можно подать онлайн-заявление.

Заявление в страховую компанию на получение страховой выплаты. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Договор личного страхования является публичным договором (статья 426 ГК РФ).

В случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.

Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом.

Такая же обязанность лежит на выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение.

Неисполнение обязанности, предусмотренной пунктом 1 статьи 961 ГК РФ, дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

Правила, предусмотренные пунктами 1 и 2 статьи 961 ГК, соответственно применяются к договору личного страхования, если страховым случаем является смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью. При этом устанавливаемый договором срок уведомления страховщика не может быть менее тридцати дней.

Образец заявления в страховую компанию на получение страховой выплаты

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Я, Русинов Артем Александрович, являюсь (нужное отметить знаком Х)

• Застрахованным
• Выгодоприобретателем
• Родственником
• Наследником по закону
• Законным представителем

Контактный телефон заявителя ________________
Дата рождения: ________________
Паспортные данные: ________________
Адрес места регистрации: ________________
Адрес фактического места жительства: ________________
Гражданство: ________________
Место рождения (страна, город): ________________
ИНН (при наличии): ________________

по Договору страхования от несчастных случаев и острых отравлений № ________ от «___» ______ 20__ г., прошу выплатить мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая (нужное отметить знаком Х):

• Инвалидность Застрахованного в результате несчастного случая или острого отравления
• Смерть Застрахованного в результате несчастного случая или острого отравления
• Временная утрата общей трудоспособности Застрахованным в результате несчастного случая или острого отравления

в соответствии с условиями страхования.

Сведения о Застрахованном:
Ф. И. О. (полностью) _____________________
Дата рождения _____________________
Паспортные данные: _____________________
Фактический адрес:_____________________
Место работы _____________________
Должность _____________________
Дата наступления страхового случая _____________________
Место, где произошел несчастный случай _____________________

Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз): ________________________________
Названия и адреса медицинских учреждений (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь/ было диагностировано заболевание): _________________________________

К заявлению прилагаются:
(указать список прилагаемых документов, нужное отметить знаком Х):

• оригинал или копия договора страхования (страховой полис);
• квитанция об уплате страхового взноса (если он уплачивался наличными деньгами);
• документ, удостоверяющий личность заявителя (копия паспорта разворот с фото и регистрация);
• оригинал проездного документа (заверенная копия), подтверждающий, что Застрахованный являлся пассажиром, транспортного средства, указанного в Договоре страхования, во время срока страхования.

— В случае смерти Застрахованного:

• копия (заверение выдавшим органом) Акта судебно-медицинского-исследования трупа/Заключения эксперта/копия протокола патологоанатомического исследования трупа. Документ должен содержать данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ;
• нотариально заверенная копия свидетельства о смерти;
• копия медицинского свидетельства о смерти с причиной смерти/ справки о смерти с причиной смерти;
• копия (заверение выдавшим органом) карты/выписки стационарного больного — в случае смерти в стационаре. Документ должен содержать данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ;
• оригинал свидетельства о праве на наследство по Договору страхования, выданное нотариусом;
  копия документа удостоверяющего личность наследника/ков (копия паспорта разворот с фото + регистрация).

— В случае инвалидности:

• нотариально заверенная копия справки об установлении группы инвалидности;
• копия (заверение выдавшим органом) направления на медико — социальную экспертизу/ Акта освидетельствования во МСЭ;
• копия (заверение выдавшим органом) постановления о возбуждении уголовного дела/об отказе в возбуждении уголовного дела/Решения Суда;
• копия (заверение выдавшим органом) акта о несчастном случае, составленный транспортной организацией;
• копия карты амбулаторного больного/выписки из карты амбулаторного больного с диагнозами и датами их установления.

— В случае временной нетрудоспособности:

• копия (заверение выдавшим органом) акта о несчастном случае, составленный транспортной организацией;
• заключение врача с диагнозом и сроками лечения (выписной эпикриз/копия карты амбулаторного больного/копия карты стационарного больного);
• рентгеновские снимки (при переломах костей), данные МРТ, компьютерная томограмма;
• копии листков нетрудоспособности, заверенные Отделом кадров по месту работы;
• документ, содержащий данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ у Застрахованного в момент наступления события;
• копия справки соответствующего органа МВД (если случай был зафиксирован в органах МВД) — копия постановления об отказе в возбуждении/возбуждении уголовного дела/решение суда. Заключение эксперта/Акт судебно-медицинской экспертизы . Документ должен содержать данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови.

Дополнительно:

• иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные страховщиком: ________________________

Порядок выплаты страхового возмещения:

• наличными в кассе Компании
• банковским переводом;

Платежные реквизиты заявителя:
Наименование банка
ОСБ _________________
ИНН (банка) _________________
БИК _________________
Корреспондентский счет _________________
Расчетный счет _________________
№ личного счета _________________

Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю ООО «Страховая компания» собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.

Подпись _________________ Дата _________________

ООО «Страховая компания» обязуется не разглашать представленную конфиденциальную информацию.
_________________
Заполняется сотрудником отдела урегулирования убытков по страхованию от несчастных случаев и болезней при принятии заявления:
Дата принятия документов ________________
ФИО сотрудника _________________ Подпись ______________________

Договор страхования, перестрахования → Образец. Страховой полис для страхования жизни

...страховой организации) серия nо. страховой полис выдан (ф. и. о., адрес, телефон) на условиях правил страхования жизни nо. от, прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни. страхователь (ф. и. о. или наим...